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基层法律服务工作者执业申请表 编号： 申 请 人 登记机关 中华人民共和国司法部制 申请人姓名 性别 出生日期 民族 照 片 拟应聘机构 申请执业方式 专职/兼职 申请人情况 文化程度 专业 政治面貌 身份证号 户籍所在地 居所地址 电话 邮 编 原工作单位 职务 档案存放处 《执业资格证书》证号 颁证日期 何时何种方式取得资格 审批机关 有无其他法律服务执业资格 资格证号 申请人简历 起止时间 在何地何部门工作/学习 职务 证明人 何时受过何种奖励 何时受过何种处分 申请人无右列情形 1、曾受过何种刑事罚 2、被开除公职 3、曾被基层法律服务所给予开除处分 4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满 5、正在律师事务所或公证机构执业 6、患有精神病或其他严重疾病 7、其他需说明的情况 基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请 人（签名）： 申请日期： 年 月 日 拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见 主任（签名）： （章） 年 月 日 该所地址 电 话 主任姓名 执业人数 专职 人兼职 人 邮 编 申 请 人 提 交 材 料 目 录 序号 材 料 名 称 原件/复印件 份 数 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 县级 司法 局审 查意 见 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 地级 司法 局审 查意见 负责人： 审查机关（章） 年 月 日 登 记 机 关 核 准 意 见 负责人： 登记机关（章） 年 月 日 登记机关核准执业批件文号 签发日期 《法律服务工作者执业证》证号 经 办 人 备注 说 明 1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。 2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。 3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。 4、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、申请人所在地县级司法局。 Japan guard and sui, respectively stationed counties songling, shengze, ping Wang, zhenze town and transport hub, building positions, establishment of mantell, implementing dots occupation. Then in other towns and large rural areas without the enemy garrison. Local over-abundance guerrillas in Wujiang, in which famous Cheng Wanjun, Zhao Anmin force in Taihu Lake area, strict area of Zhu Xis Tomb, Wuzhen, Wang Hesong forces north, luqu, Lili forcefully Hao Daosheng, Chen Ayou Yixing troops each for the party. The first half of 1938, third war zone Commander of the Kuomintang and Chairman of the Jiangsu Province, Gu zhutong, appointed commander Cheng Zeren Shen Liqun and against self-defence Japan guard and sui, respectively stationed counties songling, shengze, ping Wang, zhenze town and transport hub, building positions, establishment of mantell, implementing dots occupation. Then in other towns and large rural areas without the enemy garrison. Local over-abundance guerrillas in Wujiang, in which famous Cheng Wanjun,