省级统筹老工伤人员信息登记表（已退休）.docVIP

省属老工伤人员信息登记表 编号：粤老工伤申[ ] 号） 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 姓 名 　 性 别 　 出生年月 　 身份证号 　 已领取养老金统筹地 □1.广东省省直 □2.广东省_______市 受伤所在单位 单位名称 　 参加省级工伤保险统筹时间 _____年__月 社保登记号 　 企业所有制类型 □国有 □集体 单位地址 　 邮编 联系人 　 联系电话 　 受伤 情况 工伤原因 □1.工作伤害事故 □2.职业病 □3.其他原因 工伤时间 _____年__月__日 职业病初诊时间 _____年__月__日 工伤认定情况 _____年__月__日经_____________________认定为工伤。 伤害部位或职业病诊断 受伤经过 　 评残 情况 是否经省劳鉴办评残及评残时间 □ 是，_____年__月__日； □ 否 伤残等级 伤残等级：□一级、□二级、 □三级、 □四级、□五级、 □六级、 □七级 、□八级、□九级、 □十级、□未达等级; □ 没有评定。 护理依赖等级 □一级、 □二级、 □三级、 □四级; □无。 所在县（区）退管办 （注：仅要求已移交社会化管理的退休人员填写） 退管办名称 　 联系人 　 联系电话 地 址 　 邮编 　 上述所填写内容及提交的资料真