心智障碍者及其家庭社会服务与保障情况调查表.docVIP

心智障碍者及家庭情况调查表 省 县 乡 市 地 区 街道 社区 心 智 障 碍 者 个 人 情 况 姓 名 性别 年龄 户 口 1农业 2非农业 身份证号 持有残疾人证 1、是 2、否 受教育程度 1、小学、初中 2、高中、 中专或中技 3、专科 4、本科 5、研究生 6、未上学 残疾类别 1、精神残疾 2、智力残疾 最关心的社会保障措施 1、社会保险 2、社会救助 3、社会福利 4、慈善事业 残疾等级 一级 二级 三级 四级 是否参加新型农村合作养老保险 是 否 用药情况 （限精神残疾人） 是否参加以下基本社会保险（限非农业户口） 1、基本养老保险2、城镇职工医疗保险3、失业保险4、工伤保险5、生育保险 是否参加新型农村合作医疗 是 否 是否享受过康复服务 是 否 是否享受过教育资助 1、政府资助 2、项目资助 3、未享受 是是否享受过医疗救助 是 否 是否在业 1、是 2、否 从事的具体工作 年收入 元 你是否领取最低个人保障金 1、是 2、否 对于目前的特殊教育体系，你认为有哪些地方需要改善 1、教育内容 2、师资力量 3、校舍环境 4、教学方式 5、其他 家 庭 情 况 户主姓名 年龄 与残疾人的关系 家庭人口 住房面积 平米 住房类型 1、新房 2、旧房 3、危房 就业（从事生产劳动）人数 人 是否享受低保 1、是 2、否 是否享受五保 1是 2否 是否享受救助、救济 1、是 2、否 有何困难 需 求 情 况 康复需求 1、康复功能 2、辅助器具 3、心理服务 4、知识普及 5、转介服务 6、其他 医疗需求 1、医疗诊断 2、门诊治疗 3、住院治疗 4、家庭病房 5、其他 教育需求 1、学龄前教育 2、义务教育阶段 3、高中阶段教育 4、高等教育 5、中等职业技术教育 培训需求 1、康复知识培训 2、城镇职业技能培训 3、农村实用技术培训 4、法律知识培训 就业需求 1 、企事业 2、个体 3、农业生产劳动 4、其他 社会保险需求 1、城镇养老保险 2、城镇失业保险 3、城镇医疗保险 4、城镇工伤保险 5、城镇生育保险 6、农村养老保险 7、新农合 救济救助需求 1、最低生活保障 2、临时救济 3、定期补助 4、其他 托养服务需求 1、机构托养 2、社区日间照料 3、居家服务 住房需求 1、危房改造 2、其他 家庭财产信托需求 1、政府统一管理 2、委托金融部门（含银行和保险）管理 3、委托其他亲属管理 4、由残联组织家长建立互助基金，5、其他 其他需要说明 的需求 注：请在对应栏目数字项划√