培训课件--心源性休克诊疗.ppt

GUSTO-1研究，接受CABG的患者30天死亡率为29%，一项28个有关CABG治疗CS 荟萃分析中显示，总死亡率为42%。许多研究都证实急诊CABG治疗AMI合并CS有良好效果 PTCA和 CABG是目前最为有效的再灌注治疗，众多资料显示：AMI合并CS患者应用 PTCA的总死亡率为45%，CABG为35％， 早期PTCA因为能获得较快速的再灌注，可作为第一线的治疗措施 9、急诊心肺旁路（CPB） CPB是近期治疗心原性休克中倍受关注的一种方法。它能迅速改善患者的急诊状况，使患者获得等于或超过正常的心输出量。与IABP相似，这项技术也适用于作为手术血管再通的桥梁。有报道，109例行急诊CPB患者的 1年死亡率为 43%，CPB后进行CABG治疗的患者生存率高于药物治疗组（50% vs 37%） 10.其他外科手术治疗 急性心梗出现机械性并发症即合并继发性休克时应在药物和辅助循环支持下尽早进行相应的手术治疗，不宜拖延，以免丧失手术时机。但若病情相对稳定，则可择期在6-8周后手术，后者成功率较高 1）急性二尖瓣返流瓣膜修补术或置换术 下壁心肌缺血及梗死或后乳头肌梗死常致缺血性二尖瓣返流。乳头肌断裂常发生在AMI后2～7天，可出现肺水肿、低血压及心原性休克。应急症做心电图、超声心动图 心导管血液动力学监测 。治疗包括硝酸甘油降低后负荷及IABP支持，需要正性肌力药及血管活性药物治疗维持心输出量及血压。然而应尽可能接受二尖瓣瓣膜修补术或置换术治疗 2）室间隔穿孔修补术 室间隔穿孔的患者，左向右心内分流量较大者，血液动力学迅速恶化，可发生严重心衰或心原性休克，超声心动图容易诊断。需立即手术治疗方可挽救生命。在手术治疗之前应给予药物及IABP支持，应尽快行室间隔穿孔修补术 3）游离壁破裂修补术 心室游离壁破裂常发生在急性心梗后第一周，多为老年、女性及高血压患者。早期使用溶栓治疗降低心脏破裂的发病率，而较晚使用可能增加心脏破裂的危险。游离壁破裂非常凶险，应尽快明确诊断，并尽早给予心包穿刺引流缓解急性心包填塞并尽快开胸修补游离壁破裂处 4）室壁瘤切除术 心肌梗死急性期如室壁瘤形成较快，则为急性，可显著影响左心室射血功能并且急性室壁瘤容易破裂，心室游离壁破裂有时可形成假性室壁瘤，亦容易破裂，因此，室壁瘤伴有顽固性心衰和心原性休克时或有破裂危险时，应给予室壁瘤切除术 5）心脏移植术 个别病例如条件许可， 可以考虑作心脏移植 11、其它治疗及进展 快速心律失常所致的心原性休克，必须迅速纠正心律失常，药物治疗无效时，应及早作心脏直流电复律 体外膜氧合疗法(ECMO)，最早是用来治疗急性呼吸衰竭的一种辅助疗法，又称为长期床边体外循环，可用来辅助治疗心原性休克，目的是提供暂时的心肺支持 L-NMMA是非选择性NO合成抑制剂，是最有效的血管收缩剂。在治疗心原性休克的临床试验中，有良好的临床和血液动力学效果 九、预防 一旦发生心原性休克，即使采用了冠脉血运重建术，其预后仍是不良的。50％以上心梗的死亡率与休克发生有关，所以，急性心梗后最大的努力和降低死亡率的最好措施应该是预防心原性休克的发生,休克的有效处理之一就是预防措施 1.确定临床前状态及高危因素 1）老年人及女性 2）糖尿病 3）曾有动脉栓塞史者如陈旧性心梗、 脑血管疾病或周围血管疾病 4）心绞痛 5）心率增快和外周血管收缩，是休克 前期的早期临床表现 6）心功能Killip分级Ⅲ级以上 7）心电图为大面积心梗尤其是前壁或 合并右室梗塞者 8）心肌酶谱或肌钙蛋白明显增高者 9）超声心动图显示左室射血分数明显 降低或有机械性并发症出现者 10）冠状动脉造影显示为多支病变者。 如果入院时同时存在多种高危因 素，则该患者发生休克的可能性更 大 2.积极治疗高危患者 1）减轻心肌缺血 2）积极预防或控制心律失常 3）给以正性肌力药物，维持较好的血液 动力学状态 4）给予葡萄糖、钾、胰岛素等营养心肌 药物，改善心功能 5）累及右室者，预后较差，应在无创监 测下，调整好右室及左室的前负荷 6）早期应慎用影响血压的药物如血管紧 张素转换酶抑制剂、硝酸盐制剂、β 受体阻滞剂及钙拮抗剂 3、再灌注治疗 一旦发现高危患者，应积极进行再灌注治疗，其中确定是否适于进行介入治疗者，这可能是制定预防措施最困难的一步，因为易发生休克的高危患者，在侵袭