2014病历质量评分标准.docVIP

病历质量检查标准 一、标准依据： 卫生部2010年《病历书写基本规范》 二、结果表达： 通过查阅病历，查找诊疗全过程的医疗缺陷，医疗缺陷根据其对诊疗的影响程度将其分为轻、中、重3度；根据医疗缺陷数目的过少和对诊疗的影响程度，将病历分为Ⅰ级（优）、Ⅱ级（良）、Ⅲ级（中）、Ⅳ级（低）、Ⅴ级（劣）。 Ⅰ级：0-5个轻度缺陷；Ⅱ级：1个中度缺陷；Ⅲ级：2-3个中度缺陷；Ⅳ级：≥4个中度缺陷；Ⅴ级：≥1个重度缺陷。 6个以上（含6个）轻度缺陷为1个中度缺陷。 三、判定标准： （一）病历首页缺陷 1、漏填或不符合要求-----------------------------------------------------------------------------轻度缺陷 2、药敏不填------------------------------------------------------------------------------------------轻度缺陷- 3、主次诊断排列不妥或者诊断名称不符合ICD-10-----------------------------------------轻度缺陷- （二）入院记录缺陷 一般项目： 1、姓名、年龄、性别、地址、身份证号、联系电话1项缺或错写均为---------------轻度缺陷- 2、病例未分型或分型错误-------