呼吸内科大病历.docVIP

入 院 记 录 住 院 号 011 姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 婚姻： 出生地： 住址： 入院日期： 记录日期： 病史叙述者： 可靠程度： 病 史 主 诉：反复胸骨后疼痛一年。 现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。 既往史 平素健康状况：良好 一般√ 较差 传染病史：无 预防接种史：不详 过敏史 无√ 有 过敏原： 临床表现： 外伤史及手术史：无 系统回顾（有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过） φ呼吸系统 慢性咳嗽咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 φ循环系统 心悸 活动后气短 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥 φ消化系统 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸 φ泌尿生殖系统 腰痛尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 浮肿 φ造血系统 乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 φ内分泌与代谢系统 食欲亢进食 欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 φ肌肉骨骼系统 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 φ神经系统 头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 个人史 出生地 大安市 从事何种工作 农民 地方病地区居住情况 无 冶游史 无 嗜烟（无√ 有）约 年，平均 支/日。戒烟（未 已）约 年 嗜酒（无√ 偶有 经常）约 年，平均 两/日。其它：无 婚姻史 结婚年龄 23 岁 配偶情况 健康 月经及生育史 初潮 15岁每次持续 5 天 末次月经日期 绝经年龄 岁 周期 28 天 经量（少 一般 √ 多） 痛经（无√ 有） 经期（规则√ 不规则） 妊娠 1 次 顺产 1 胎 流产 0 胎 早产 0 胎 死产 0 胎 难产及病情：无 家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：健在 √ 患病 已故 死因 母：健在√ 患病 已故 死因 兄弟姐妹：健康 子女及其他：健康 体 格 检 查 体温36.6℃ 脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg 一般状况 发育： 正常√ 不良 超常 营养：良好 中等√不良 恶病质 面容： 无病容 急性√ 慢性病容 其它（ ）表情（自如√痛苦 忧虑 恐惧 淡漠） 体位： 自主√ 半卧位 其它（ ） 步态：正常√不正常 神志： 清楚√ 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作√不合作 皮肤粘膜 色泽： 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染√ 色素沉着 皮疹： 无√ 有（类型及分布： ） 皮下出血： 无√ 有（类型及分布： ） 毛发分布： 正常√ 多毛 稀疏 脱落（部位： ） 温度与湿度： 正常√ 冷 干 湿 弹性： 正常√ 减退 水肿：（无√ 有 部位及程度： ） 肝掌： 无√ 有 蜘蛛痣： 无√ 有（部位 数目 ）其它：无 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大√ 肿大（部位及特点