成人下呼吸道感染诊治指南》古力鲜.ppt

欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》新疆医科大学第二附属医院呼吸科 古力鲜 该指南包括3种最常见的社区成人下呼吸道感染（LRTI）的诊断和治疗新进展： 社区获得性肺炎（CAP） 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD） 支气管扩张急性加重 （一）LRTI的诊断和鉴别诊断 当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来就诊时，临床医生要考虑到3个问题： 出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、心力衰竭、心肌梗死）？ 如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染？是急性支气管炎还是肺炎？ 感染的可能病原体是什么？是病毒感染还是细菌感染？ 诊断和鉴别诊断（1） 何时须考虑到吸入性肺炎？ 当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸入性肺炎，胸部X线检查是必要的。 诊断和鉴别诊断（2） 何时要想到心力衰竭？ 年龄65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。 诊断和鉴别诊断（3） 何时须考虑到肺栓塞？ 有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：血液高凝状态,下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤,服用避孕药.---D2聚体检测,肺动脉CTA(确诊) 诊断和鉴别诊断（4） 何时要想到COPD？ 有下列至少2种症状时要想到COPD：有慢性支气管炎病史,活动后气短,喘息、吸烟史,呼吸时间延长、吸烟史。这类患者行肺功能检查明确有无COPD。 诊断和鉴别诊断（5） 如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？ 当出现下列症状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、胸痛,心率增快、发热4d。如果怀疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。 诊断和鉴别诊断（6） 在门诊是否需要明确病原学？ 通常不推荐。 因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度，而不是基于病原学。 LRTI的治疗（1） 急性咳嗽是否需要治疗？ 对于无痰、症状较重的咳嗽，可以镇咳治疗。但是化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性LRTI患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。 LRTI的治疗（2） LRTI患者抗生素治疗的指征： 怀疑或确定肺炎 部分AECOPD 呼吸困难加重 痰量增加 脓性痰 年龄75岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中） LRTI的治疗（3） AECOPD抗生素治疗的指征： 呼吸困难加重 痰量增加 脓性痰 LRTI的治疗（4） LRTI患者抗生素治疗策略： 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是LRTI最主要的致病菌，肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生素可以作为替代抗生素的选择。 当重要的LRTI致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫西沙星。喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。 LRTI的治疗（5） LRTI患者抗流感病毒的治疗 对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是不推荐的。但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状）且在起病2d以内，可以考虑抗病毒治疗。 LRTI的治疗（6） 门诊LRTI患者的随访 抗生素的疗效通常在3d出现，如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。具有下列2个以上特点的患者，2d需要复诊：高热、呼吸困难、心率加快、相关基础疾病、年龄65岁。 二、住院LRTI处理的相关问题 （一）CAP 1. CAP患者判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分（PSI）和CURB评分。 表1 肺炎严重程度评分（PSI）（2） CURB-65评分 呼吸频率≥ 30次/min 动脉血压≤ 90/60mmHg 血尿素氮7mmol/L 意识不清（C） 4项标准中每满足1项加1分，总分4分 年龄大于65岁 PSI用于判断哪些患者可以门诊治疗 PSI评分中年龄是一个重要指标，可能会低估某些年轻人CAP的严重程度； 该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂。 PSI评分Ⅳ～Ⅴ级或CURB 评分≥ 2分以上的患者需要住院治疗。一旦作出门诊治疗的决定，24～48h后要重新评估。 接受门诊治疗的患者中7.5％因病情加重最后需要住院，而这些患者病死率更高。 2. 收入ICU的指征： 需要机械通气或使用血管活性药物＞ 4h（感染中毒性休克）； 或下列表现中的2项： 收缩压＜ 90mmHg、严重呼吸衰竭（PaO2 /FiO2 ＜ 250）、 胸片提示病