上海11.15特火灾事故调查报告.doc

目录 1 1．事故工程概况 1 2．项目涉及单位关系与结构图 2 二．事故调查报告 2 1.事故模型描述 2 2.初起火灾发生点的确定 3 3.起火时间的确定 4 4.火灾经过的确定及事故再现 4 三．事故原因分析 5 1.直接原因 5 2.间接原因 6 3.事故性质 7 四．结论及建议 7 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 8 2．监理单位切实落实履行监理职责 8 3．政府主管部门加强监督管理的职能 8 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 8 参考文献 9 附件 9 附件1 问询记录 9 附件2 模拟实验报告 11 附件3 相关照片 12 附件4天气情况记录 13 附件5消防队灭火行动记录 14 上海11.15教师公寓特大火灾事故调查 一．事故概况 1．事故工程概况 （1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程 （2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等 （3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。 2．项目涉及单位关系与结构图 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。 其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。而沈建丰手下的焊工正是无证焊工。 图1 项目承包单位关系图 二．事故调查报告 1.事故模型描述 经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故发展概况：2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，约在14时14分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。消防部门全力进行救援，火灾持续了4个小时15分，至18点30分大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，71人受伤。 事故模型如图2.1所示 图2.1 上海11.15教师公寓特大火灾事故模型图 2.初起火灾发生点的确定 （一）环境勘察 该教师公寓位于胶州路728号十字路口，为百米内最高的建筑，在气象局调查当日风向（附件）得知当日2点至8点风向为西南风，使得此次火灾未波及到它旁边的同样高度的正在进行同样工作的718号建筑。据调查，火灾大楼旁边的建筑当日没有动火记录，排除了外部火源进入的可能。在了解了公安局收集的责任人及目击证人的证词后（附件）确认首先起火的范围是大楼至1层，研究重点放到8至12层。 （二）初步勘察与详细勘察 大楼的建筑外墙保温采用的是硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰结合EPS板薄抹灰保温系统，硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰系统主要用于大楼主体，EPS板薄抹灰系统用于建筑阳角和窗口部位。仔细观察、分析大楼8至12层的墙体（附件）及室内（附件）的情况发现，8层、9层墙体已经进行了砂浆找平覆盖，聚氨酯硬泡基本完好，并没有参与燃烧。因此在10楼以下部位，聚氨酯硬泡在火灾中并没有助长火势蔓延。而10层、11层聚氨酯硬泡在火灾中起到了助长火势的作用，燃烧殆尽，并形成黑烟。而12层及以上的部位，并没有聚氨酯泡沫存在，因此也不存在聚氨酯硬泡导致火势蔓延的问题。分析大楼8至12层的墙室内（附件）的情况发现，室内火灾烟熏痕迹均为由窗台至门口逐渐变弱，甚至在门边的木质桌椅还有未完全燃烧的残留物室内电线熔痕均退火变软、珠粒大且垂直下落、有粘连、无气孔晶粒粗大且组织晶粒由等轴晶粒组成，均证明为火烧熔痕由此排除室内电线短路燃烧和室内先燃烧的可能。再结合室外脚手架受热损坏的程度为9层最重，确定可能的起火部位为9层的脚手架。根据人证言表明火灾发生，脚手架上并没有人出现，结合9层发生火灾处的室内并未住人可排除他人防火的可能。 （三）专项勘察 根据9层脚手架上留下的碳的痕迹确定脚手架上有木质物品存在。根据证人证言确认了脚手架上毛竹片的存在，并得知大楼整体均被尼龙防护网覆盖。由责任人证言火势发展迅速和密集火源的存在可确定首先被引燃的物质为燃烧迅速、量大且集中的物质，结合当时脚手架上存在聚氨酯物质分析可知首先燃烧的物质为聚氨酯。起火的原因则推断为当场