换发药品经营许证申请审查表.docVIP

附件2： 换发药品经营许可证申请审查表 （连锁企业门店、单体店） 申请单位名称（公章）： 经营方式： 原《药品经营许可证》证号： 填报日期： 年 月 日 江苏省镇江食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请人申请前应当阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应在提出换证申请时，填写本表报所在地食品药品监督管理部门核查。 3、内容填写应准确、完整，不得涂改。 4、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承担责任。 5、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用A4纸。 6、本表一式二份报辖市（区）局，报市局的为一份。 7、本表可直接到镇江食品药品监督管理局政务网站下载后填报。 企 业 基 本 情 况 企业名称 ? 注册地址 所在地：□城区 □乡镇 □农村 仓库地址 经营范围 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品（除疫苗） □生物制品（除血液药品） 经济性质 ? 开办时间 通过GSP认证时间 法定代表人 ? 职务 ? 技术职称 ? 企业负责人 ? 职务 ? 技术职称 ? 质量负责人 ? 从事药品质量管理工作年限 ? 执业药师/技术职称 ? 其他药学技术人员 ? 从事药品质量管理工作年限 ? 执业药师/技术职称 ? 联系人 ? 电话 ? 邮政编码 ? 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 在岗人员经市药监局培训人数 执业药师 从业药师 主管药师 药师（药士） ? ? ? ? ? ? ? 设施设备 仓储、营业场所及设施设备情况 营业面积（㎡） 仓储面积（㎡） ? 使用GSP软件 配备计算机（台） 使用GSP管理软件名称 远程监控数据上传 □是 □否 主要设施设备： 空 调 台， 柜 台 组， 温湿度计 个， 灭火器 个、 戥 秤 杆， 鼠 夹 个。 现 场 验 收 记 录 检查组 成 员 成员所在单位 姓名（签字） 检 查项 目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字： 　　　年　 月　　日 审 批 意 见 发 证 部 门 审 批 意 见 审查意见 　　　　　　经办人：　　　　　　　　　 年　　　月　　 日 审核意见 　　　　　　审核人：　　　　 年　　　月　　 日 审批意见 ? ? ??审批人：　　　　　　　 年　　　月　　 日（公章） 许可内容及事项 企 业 名 称 注 册 地 址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经 营 方 式 经 营 范 围 仓 库 地 址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自：　　　　 年　　月　　日至：　　　　年　　月　　日 换发药品经营许可证申请审查表 （药品零售连锁企业（总部）） 申请单位名称（公章）： 经营方式： 原《药品经营许可证》证号： 填报日期： 年 月 日 江苏省镇江食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、申请人申请前应当阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应在提出换证申请时，填写本表报市食品药品监督管理部门核查。 3、内容填写应准确、完整，不得涂改。 4、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承担责任。 5、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用A4纸。 6、本表报市局一份。 7、本表可直接到镇江食品药品监督管理局政务网站下载后填报 企业基本情况 企业名称 电话号码 邮政编码 注册地址 仓库地址 企业类型 上年药品销售额（万元） 注册资本（万元） 有关人员 姓名 身份证号 学历 是否执业药师（从业时间） 职称 注册单位 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人