新英格兰杂志病例讨论.doc

男性，52岁，腹痛伴恶心呕吐2天，发病后查血淀粉酶757 IU/L，WBC 12.46 x 10E9/L，N 91.5%，腹部CT提示急性胰腺炎 转入后体格检查 BT 37.8C, HR 98 bpm, RR 22 bpm, BP 128/74 mmHg 被动体位，腹胀，中腹部压痛明显，无反跳痛 实验室检查 WBC 9.6 x 10E9/L, N 87%, Hb 130 g/L, plt 103 x 10E9/L PT 14 sec, APTT 不凝, Fib 8.02 g/L, D-dimer 5.28 mg/L ESR 79 mm/h 淀粉酶143 IU/L,?Alb 34.1 g/L, TBil/DBil 30.1/18.7 umol/L, ALT 13 U/L, AST 40 U/L, Cr 162 umol/L, BUN 10.68 mmol/L, Glu 20.3 mmol/L, TG 19.92 mmol/L, Cholesterol 12.68 mmol/L, K 3.4 mmol/L, Na 134 mmol/L, Ca 1.09 mmol/L 心脏超声：LVEF 67%，左房扩大，左心室壁增厚，左心室舒张功能减弱 EKG: 窦性心动过速，左房肥厚，ST-T异常 ABG (FiO2 0.41): pH 7.366, PaCO2 31 mmHg, PaO2 73 mmHg, P/F 178, LA 1.25 mmol/L 转入诊断：高脂血症继发急性胰腺炎，ARDS，AKI ? 转入ICU次日呼吸窘迫加重 ABG (FiO2 0.6): pH 7.42, PaCO2 29 mmHg, PaO2 62 mmHg, P/F 103, LA 2.1 mmol/L 腹腔内压21 cmH2O 问题1: 此时你是否建议使用无创通气？ 你是否建议使用无创通气? 否?(71%, 48 Votes) 是?(29%, 20 Votes) 不清楚?(0%, 0 Votes) Total Voters:?68 结果 采用无创通气S/T模式，IPAP 14 cmH2O, EPAP 8 cmH2O, FiO2 0.6 一小时后，患者躁动大汗，RR 35 bpm，HR 134 bpm，SpO2 94% ABG: pH 7.47, PaCO2 22 mmHg, PaO2 70 mmHg, P/F 118, LA 2.2 mmol/L 无创通气失败 改为有创通气 VC模式，Vt 400 ml, Ti 1.0 sec, f 20 bpm, PEEP 11 cmH2O, FiO2 0.6 PIP 38 cmH2O, Pplat 33 cmH2O, SpO2 92 - 96% 腹腔内压28 cmH2O 问题2：如何调整呼吸机参数？ 如何设置呼吸机参数? 将潮气量降低到330 ml，并增加呼吸频率为25 bpm?(58%, 47 Votes) 将潮气量降低到330 ml?(28%, 23 Votes 一名77岁男性患者从手术室收入ICU。当日早些时候，患者因腹痛就诊于急诊科。既往史包括控制良好的高血压和高脂血症，严重酗酒，以及轻度认知障碍。在急诊科，患者表现为嗜睡、意识模糊，皮肤湿冷且紫绀。动脉血压75/50 mmHg，心率125 bpm。腹肌紧张且有压痛。输注1升晶体液后，血压得以回复。此后腹部CT扫描显示肠腔外气体及可疑粪便，符合乙状结肠穿孔表现。患者接受静脉抗生素治疗，并送入手术室进行剖腹探查手术。术中发现乙状结肠穿孔及粪性腹膜炎，因此进行了乙状结肠切除术，直肠远端闭合，末端结肠造瘘（Hartmann手术），同时进行了彻底的腹腔冲洗。 收入ICU时，患者仍处于麻醉状态，气管插管且接受机械通气，FiO2 0.4；输注去甲肾上腺素维持动脉血压。术中共输注4升晶体液。到达ICU时，血压88/52 mmHg，心率120 bpm，窦性心律，CVP 6 mmHg，体温35.6°C。动脉血气分析显示，pH 7.32, PaCO2 28 mmHg, PaO2 85 mmHg, 乳酸 3.0 mmol/L。 问题 为避免感染性休克死亡的风险，应当进行什么治疗??参加投票并分享你的观点 新英格兰医学杂志投票结果 时间截止2013年8月28日，全球共有7823人投票 1。由于重组人活化蛋白C (Xigris, Eli Lilly)已经退出市场，目前尚没有针对严重全身性感染和感染性休克的特异性治疗药物。 尽管推荐并不强烈，但拯救全身性感染行动指南仍推荐，若充分液体复苏和升压药物治疗无法恢复血流动力学稳定，应每日使用200 mg氢化可的松。然而，指南也指出，全身性感染未合并休克时不应使用糖皮质激素1。 尽管meta分析提示使用多价免疫球蛋白可能改善严重全身性感染和感