病历-混合痔.docVIP

首 次 病 程 记 录 患者,女,岁，以“2个月”为主诉于年月日时分由门诊拟“ 湿热下注证 ,脱肛病 湿热下注证 ，西医：1、混合痔2、直肠脱垂 二型Ⅰ度 ”收入院。 病例特点： 患者女，68岁，，。 2、2个月前出血便时肛内肿物脱出，需手还纳，伴肛门坠胀感，伴便时肛门出血，色鲜红呈手纸染血，量约1毫升偶呈滴血状，伴无粘液脓血便，小便通畅，大便质软成形，1日1行。 湿热下注证 ,脱肛病 湿热下注证 ，西医：1、混合痔2、直肠脱垂 二型Ⅰ度 ”收治入院。发病以来，精神状况良好，睡眠状况良好，饮食情况良好，体重无明显变化。辰下：便时肛内肿物脱出，纳可，寐安，小便通畅，大便正常。 3、：T:36.7℃P:80次/分，R:20次/分，Bp:131/71 mmHg，神志清楚，无特殊面容。舌质红，苔黄腻，脉弦。颈软，双肺呼吸音听诊未闻及干湿性80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛。专科检查：视诊：截石位肛缘散在皮赘隆起；指诊：肛缘散在隆起，质软，无痛轻微，肛门括约肌收缩自如，肛内未触及硬性肿物及硬结，直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及粘液；肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm，未见明显出血点，无乳头样肿物隆起，肛管皮肤未见裂口。 4、辅助检查： 初步诊断： 中医诊断： 1、混合痔病湿热下注证2、脱肛病湿热下注证 西医诊断： 1、混合痔2、直肠脱垂 二型Ⅰ度 中医辨病辨证依据及鉴别诊断： 中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以为主要临床表现，属中医“混合痔病 湿热下注证 ,脱肛病 湿热下注证 ”范畴。患者常居南方湿热之地，湿热内生，下注肠道肛门，筋脉横解，肠坠胀感，痔核下移可脱出肛外。为湿热下注之象。病位在肛门直肠，病性属实。患者便时肛门出血，色鲜红，未见粘液脓血便，肛检亦未触及不规则肿物与“锁肛痔”可鉴别；患者便时肛内肿物脱出，未见息肉样物，与“息肉痔”可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断： 患者以为主诉。2、肛检：3、患者便时肛门出血，色鲜红，未见粘液脓血便，肛检亦未触及不规则肿物与“”可鉴别；患者便时肛内肿物脱出，未见息肉样物，与“直肠息肉”可鉴别。 诊疗计划： 5.嘱患者注意休息，调情志，禁食辛辣刺激之品，保持大便通畅。已将病情及诊疗方案告知患者，表示理解。