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社團法人新北市保母協會 照片乙張 請黏貼三個月內 保母人員健康檢查表 一、個人基本資料 姓名：______________ 性別：□ 男 □ 女 身份證字號：______________________________ 出生年月日：民國 年 月 日 電話：______________________________________ 地址：（ ） 身高：___________ cm 體重：____________ kg 血壓：___________ mmHg 脈搏：___________次/分 二、檢查項目 正常 是 否 1、結核病胸部X光檢查 2、傷寒檢查 3、A型肝炎抗體 Anit-HAV IgM 檢驗 4、A型肝炎抗體 Anti-HAV IgG 檢驗 三、檢查結果 □ 合格 以上四項均正常者 □ 不合格 四、總評： □A型肝炎抗體免疫球蛋白 IgM 呈陽性，表示您目前正感染A型肝炎，請至家醫科或腸胃科門診追蹤。 □A型肝炎抗體免疫球蛋白 IgG 呈陽性，代表您體內有A型肝炎之抵抗力，不需接種疫苗。 檢查醫師： 簽章 檢查日期： 年 月 日 ※受檢人員注意事項： 1、本檢查項目不需空腹禁食。 2、受檢人應於檢查前自行填妥個人資料項目。 3、受檢人應攜帶身分證正本或健保卡供醫院工作人員查驗。 4、本檢查項目約需一星期方有