妊娠期糖尿病的治疗.docVIP

众所周知妊娠期糖尿病是一种严重疾病，如果不能恰当诊治可危及母婴双方的健康。曾在宫内暴露于高血糖的新生儿，不仅出生体重过大的风险增加，还可继续发展为儿童期、成年后肥胖，同时也面临更高的糖尿病风险。各个种族的妊娠期糖尿病发病率均呈上升趋势。科罗拉多州原本历来是美国肥胖率最低的州，该州的妊娠期糖尿病发病率却在1994~2002年期间翻倍，且各种族人群的发病率均显著增加(Diabetes Care 2005;28:579-84)。这种现象正在全球各地出现。数年之前，我们还在宽慰妊娠期糖尿病患者不必太担心，分娩之后可能就没事了。但之后我们得知，妊娠期糖尿病是发生2型糖尿病的一个征兆，实际上多数妊娠期糖尿病患者会在5年内罹患糖尿病。近十年来，临床研究人员集中探讨了胎儿面临的风险。D. Dabelea医生及其同事在Pima印第安人群中研究比较了在母亲罹患糖尿病对胎儿的影响。结果显示，在母亲患糖尿病之后出生的孩子，青春期发生肥胖的几率比在母亲患病前出生的同胞增加近1倍。这表明，即使饮食和基因库(父母亲相同)一致，宫内环境的不同仍可导致青春期健康预后产生巨大差异(Diabetes 2000;49:2208-11)。包括这项研究在内的大量证据显示，宫内暴露于高血糖可导致胎儿脂肪累积，虽然这些脂肪可能在幼儿期消失，但宫内暴露仍能增加成年后肥胖风险。2项随机对照临床试验显示，妊娠期糖尿病患者控制血糖可降低新生儿肥胖风险，理论上应可改善青春期和成年期的健康水平。这2项试验分别是“澳大利亚孕妇碳水化合物不耐受研究” (N. Engl. J. Med. 2005;352:2477-86)和之后数年发表的由Mark B. Landon医生及其同事开展的研究(N. Engl. J. Med. 2009; 361:1339-48)。治疗妊娠期糖尿病和有效控制血糖，因此已成为产科实践的核心内容之一。调整饮食在Landon医生的里程碑式研究中，随机分配至治疗组的孕妇中90%以上仅需接受饮食和血糖控制方面的指导，仅有不足10%还需要使用胰岛素。虽然这一结果令人振奋，但我们仍需注意监测饮食指导的效果，及早确定饮食治疗不足以控制病情的患者。我们在发现妊娠期糖尿病方面也需要更机警，原因在于胎儿脂肪增加的高峰期在孕32~34左右，而妊娠期糖尿病的诊断时间通常是在孕28周，通常患者要到孕30~31周时才开始接受血糖检查和饮食调整。如果等到孕34~35周才对治疗方法进行调整——加用口服降糖药物或胰岛素，胎儿实际上已经开始累积体脂。假如能提前到孕26周时诊断妊娠期糖尿病，并尽早给予饮食指导，就可能避免这种尴尬。我们建议，如果在调整饮食2周后仍有1/3的血糖检测值异常，就应改用药物治疗。根据我们的经验，多数患者能够理解这一做法。鉴于Landon医生的研究主要纳入仅患有轻度葡萄糖不耐受的女性，所以我们在实践中运用饮食疗法的效果很可能不如该研究的结果。例如，在我供职的医院，单纯饮食治疗只能使60%~70%的患者达到良好的血糖控制水平。优降糖的相关研究饮食治疗失败后的药物治疗已不再仅限于胰岛素。胰岛素仍是一线治疗的选项之一，并且对于其他药物不能使血糖达标的患者而言是必要的辅助治疗。胰岛素不会透过胎盘，而且研究提示其可能通过使胰岛细胞“休息”而产生收益。而且有短效、中效、长效的多种胰岛素可供选择，可以使治疗非常个体化。但胰岛素并不是妊娠期糖尿病的理想治疗。很多患者觉得它使用不便，而且很多医疗机构并不能很好地指导患者自行注射胰岛素。一些患者及其家属甚至对胰岛素治疗感到恐怖。优降糖这种口服降糖药物在妊娠期糖尿病人群中的应用已逐渐普遍，相关研究也已较为深入。十多年前，由于担心导致新生儿发生持续且严重的低血糖，妊娠期糖尿病患者很少使用磺脲类药物。当时人们也怀疑，优降糖能否有效控制这类患者的餐后血糖峰值且避免低血糖。在非妊娠人群中，优降糖的用法一直是每日2次，使用1个月后患者的代谢被激活，该药半衰期延长，药效可持续12 h。而在妊娠人群中则不是这样：患者只使用较短时间因而可能无法使代谢激活，孕妇的代谢特点也使得其在近中午、傍晚和凌晨3~4点时容易发生低血糖。Oded Langer医生及其同事的随机临床试验改变了这一状况。该试验纳入404例妊娠期糖尿病患者，使用优降糖或胰岛素，结果显示两组患者预后相似：平均出生体重无差异，大于胎龄儿、巨大儿、胎儿畸形和新生儿低血糖发生率均相似。而胰岛素组孕妇症状性低血糖发生率显著高于优降糖组：20% vs. 2%(N. Engl. J. Med. 2000;343:1134-8)。该研究中使用的优降糖剂量逐周递增，最大达20 mg/d，每日服药2次。胰岛素给药采用普通NPH(中效胰岛素，作用持续6~