脊髓损伤的诊断与康复【参考】.docVIP

　　　　脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。脊髓损伤往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性的创伤。第二次世界大战以前，80%的脊髓损伤患者由于合并症在3年内死亡。第一次世界大战美军脊髓损伤者中20年后仍生存者仅一例。二战后康复医学迅速发展，特别是SCI中心的建立，使SCI患者的预后大为改观。在发达国家，除去少数患者因损伤于伤后短期内死亡以外，80%的SCI患者可以经职业训练后恢复工作，重返社会生活。同时可以回归家庭，结婚或生育。目前SCI尚不能治愈，正规的康复训练是针对SCI的有效治疗方法。通过康复治疗，可使SCI患者充分发挥残留功能，最大限度开发潜在功能，预防各种并发症的发生，显著降低致残率，提高患者生活质量。研究显示，尽早开展全面系统的康复治疗，可显著缩短住院时间，降低医疗费用，利于患者早日回归家庭和社会。 　　1病因 　　1.1外伤性脊髓损伤 　　在发达国家，外伤性SCI的发病率为每年20~60例/每百万人口。在我国，目前尚无全国发病率的准确统计。北京地区5年（1982~1986年）回顾性调查结果显示发病率为6.7/百万人口，明显低于发达国家，但近年来有增加趋势。据调查，2002年北京地区SCI发病率为60/百万；最常见的致伤原因是高处坠落，其次是车祸和重物砸伤[2]。另外，自然灾害如唐山大地震也造成了大量的SCI患者，汶川大地震幸存者中也有一批SCI患者。 　　了解外伤性SCI的具体原因，对采取相应措施预防或减少脊髓损伤的发生有重要意义。如高空作业安全带的应用，汽车驾驶安全带的应用，严禁酒后开车，汽车内防撞系统的应用，以及应对突发事件的逃生演练等，均对SCI的预防有重要意义。 　　1.2非外伤性脊髓损伤 　　1.21发育性病因 　　包括脊髓血管畸形、先天性脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。 　　1.22获得性病因 　　主要包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等），脊柱脊髓肿瘤，脊柱退行性疾病，代谢性疾病及医源性疾病等。 　　2临床表现 　　由于在横截面很少的脊髓内有很多重要的神经传导束通过，因此损伤后，受损水平以下的运动、感觉、反射和自主神经功能均发生障碍，根据受伤部位的不同，临床上一般分为四肢瘫和截瘫。 　　2.1四肢瘫：四肢瘫（tetraplegia）是指椎管的颈段脊髓神经受损，不包括臂从或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、大小便障碍。 　　2.2截瘫：截瘫（paraplegia）是指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）椎管内损伤。上肢功能不受累，但根据损伤节段的不同，躯干、下肢不同程度瘫痪、大小便障碍。 　　2.3并发症 　　脊髓损伤后可导致机体多系统、多器官功能紊乱，出现各种并发症，如压疮、泌尿系感染、痉挛、骨质疏松、异位骨化、下肢深静脉血栓、直立性低血压、截瘫神经痛、自主神经反射亢进等。SCI并发症可延长患者住院时间，增加医疗费用支出和影响康复治疗效果，严重时可导致患者死亡。2003年和1988年调查显示，尿毒症一直是唐山地震SCI患者的第一位死因[3]。正确的康复治疗和康复护理在SCI并发症的防治中具有重大作用，SCI并发症防治是SCI康复的重要组成部分（详见相关内容）。 　　3康复评定 　　康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似临床医学中的疾病诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。康复评定由康复医师主持，由PT治疗师、OT治疗师、文体治疗师、矫形器技师、康复护士、心理治疗师、社会工作者等专业人员参加，必要时可请患者和家属参加。康复评定一般分为初期评定（入院后一周）、中期评定（治疗一个月后）和末期评定（出院前一周）。康复评定主要包括下列各项内容： 3.1分类诊断 　　依据脊髓损伤神经功能分类国际标准[4]（以下简称ASIA标准）进行SCI分类诊断。ASIA标准的主要内容包括以下5方面。 　　3.11感觉评分 　　依据ASIA标准，分别检查躯体两侧28个关键感觉点的针刺觉及轻触觉。若关键感觉点因为石膏包裹、伤口、敷料覆盖或截肢等原因而无法检查时，可用同一被推荐的皮肤节段内的任何一点作为替代检查点。选择替代检查点时应特别注明。推荐感觉检查的实用步骤是从可疑损伤的部位开始，向头端逐个皮节进行锐/钝觉检查，直到患者报告锐/钝觉都变为正常为止。然后对损伤区域内的关键感觉点仔细检查，进行锐/钝觉和轻触觉的分级记录。每个关键感觉点检查后，根据以下分级定义进行打分记录。满分为224分。 　　0 缺失 　　1 障碍（更重、更轻或其它不同）。 　　2 正常 　　NT无法检查 　　注意：使用标准安全针作为针刺觉的检查工具。使用前打开拉直。