2014年血液透室院感防控存在问题.docVIP

2014年血液透析室院感防控存在问题 相关标准和规定 《医疗机构血液透析室基本标准》2010.3.12 《医疗机构血液透析室管理规范》2010.3.23 《血液透析器复用操作规范》（2005版） 《血液净化标准操作规程》2010版 《血液透析和相关治疗用水》YY0572-2005 《血液透析及相关治疗用浓缩物》YY0598-2006 《医院消毒卫生标准》GB15982-2012 基本情况 检查内容： 1、人员配备 2、建筑布局 3、水处理设备及配液间管理 4、复用管理 5、病人管理 6、环境空气、物表、血液透析机内部管路和表面消毒 7、相关监测（透析用水、透析液、软水硬度、游离氯、化学污染物、空气、物表、手） 8、医疗废物处置 9、组织制度建设 （一）人员配备 1、医生：血透室只配1名执业医师。 2、护理人员：未达到配备要求；护士未经培训上岗。 3、技师：设备管理相关知识、监测知识欠缺。 （二）建筑布局、分区 1、医务人员通道与病人通道未区分或有交叉； 2、污物通道与医务人员通道共用； 3、清洁区存放污物； （三）水处理设备管理 1、未半年对系统参数核对一次； 2、每天维护保养记录不完善或不切实际：如未每天记 录；无更换精密过滤器滤芯记录；记录每天消毒水处理系统和更换滤芯；反渗水产水量、各工作点压力范围未记录。 3、软水硬度和游离氯采样点错误（如在反渗水出水口），监测试剂过期。 4、水处理设备及输水管路消毒记录不完善。只打钩，无消毒剂名称、剂量、浓度、作用时间、冲洗时间、消毒剂残余量检测记录。 5、采用Renalin消毒后残余量检测标准与批件不符。批件要求在1ppm以下时方可应用于治疗。 水处理间的管理要求： 1、水处理设备资质：国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证；（建立档案，资质、说明书复印件） 2、半年对系统技术参数校对 ； 3、每台有独立工作档案，记录运行状态；包括反渗水产水量、水质电导度、各工作点的压力范围等； 4、滤砂、活性炭、树脂、反渗膜按厂家要求或水质检测结果更换；（更换记录） 5、每天维护保养有记录，确保安全范围，保证透析用水； 6、水处理系统、管路根据设备要求定期冲洗消毒；消毒后应当测定管路中消毒液残留量。 7、定期进行水质检测（PH值、化学污染物、微生物、游离氯、软水硬度等）；分析试剂在有效期内。 根据设备制定系统消毒冲洗流程 ，包括反渗透膜和管路消毒。 流程至少包括消毒方式、使用的消毒剂名称、剂量、作用浓度、循环时间、浸泡时间、冲洗时间/过程、消毒剂残余量检测方法、采样部位、残余量限度及消毒频次等。 执行消毒冲洗程序后必须进行消毒剂残余量的监测并记录。操作者签名。 按批件说明使用消毒剂 (四）配液间管理 1、未每周对配制桶和浓缩液容器消毒并标记；配制桶脏未每日冲洗，容器盖污染； 2、配液记录不及时，无核对人签名。 3、滤芯未定期更换。 4、配液间有杂物、鞋、消毒剂等。 5、B液未在24小时内使用。 6、成品浓缩物保存和使用不当：未避光保存；未一次用完，次日再用。 浓缩液配制及成品浓缩液管理 1、周围无污染源；环境清洁，每班紫外线消毒一次； 2、配制桶清洁，每日用透析用水冲洗，每周至少消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液；消毒时桶外悬挂?°消毒中?±警示牌； 3、滤芯每周至少更换1次； 4、容器每周更换或消毒一次，并有标注; 5、浓缩液或干粉；产品生产注册证、医疗器械生产企业许可证；医疗器械经营企业许可证； 6、有配制记录，有专人核查登记； 7、B液24h内使用； 8、成品浓缩液：开封后一次用完，不得储存再用。储存避免阳光直晒，通风良好，不与有毒、有污染、有不良气味的物品混放。 配液间管理 上机期间桶未加盖。 桶的使用管理： 1、注意减少浓缩液的暴露。 2、下机后倒掉剩余，冲洗、干燥备用。 3、分区使用，标识清楚。 （五）病人管理 1、传染病人未分区治疗，梅毒病人在普通区；护理人员不固定，交叉护理。 2、床单位物品未一人一更换； 3、传染病相关筛查：初次透析未筛查；新入病人6个月内未每1-3个月检测一次；维持性透析未半年筛查一次；无登记结果； （六）复用管理（共6家）： 1、复用记录不完善：少破膜实验、容积测试、时间，无复用记录。 2、复用标签不完善：无具体时间，无年龄和门诊号和操作人员信息。 3、一次性使用透析器复用无相关记录。 4、复用登记次数不规范。 5、病历中透析治疗单与复用标签内容不一致。 6、未现用现配消毒剂。（1%瑞德林） 1、仅有复用日期，无时间。 2、复用次数记录错误。 血液透析器复用：对使用过的血液透析器经过冲洗、清洁、消毒等一系列处理过程并达到规范要求后再次应用于同一患者进行透析治疗的