美国签证申请表DS-160)中文信息表.docVIP

附件2： 美国签证申请表（DS-160）中文信息表 （高校双语教师培训项目） 申请人信息 姓名： 姓名拼音： 曾用名： 曾用名拼音： 性别： 婚姻状况： 出生日期： 年 月 日 出生地（省份、城市）： 国籍： 其他国籍： 身份证号： 家庭住址（省份、城市、街道）： 邮编： 邮寄地址（省份、城市、街道）： 邮编： 近半年以内的实际居住地址（省份、城市、街道）： 邮编： 家庭电话： 工作电话： 工作传真： 移动电话： 电邮： 护照、赴美签证信息 护照号： 护照本号：（护照首页右侧纵向一串黑色较小的数字） 护照签发地（城市）： 护照签发日期： 年 月 日 护照到期日期： 年 月 日 护照是否遗失或被偷过？ 是 □ 否 □ 赴美信息 此次赴美费用由谁负担 （如机构负担） 机构名称： 机构地址（省份、城市、街道）： 邮编： 以往赴美信息 您是否去过美国？ 是 □ 否 □ 请提供最近五次赴美信息： 第一次赴美日期： 年 月 日 停留天数： 第二次赴美日期： 年 月 日 停留天数： 第三次赴美日期： 年 月 日 停留天数： 第四次赴美日期： 年 月 日 停留天数： 第五次赴美日