2型糖尿病患者随服务记录表.docVIP

附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：????????????????????????????????????????? 编号□□□-□□□□□ 随访日期 ? ? ? ? 随访方式 1门诊2家庭3电话? □ 1门诊2家庭3电话? □ 1门诊2家庭3电话? □ 1门诊2家庭3电话? □ 症? 状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体 ? 征 血压（mmHg） ? ? ? ? 体重（kg） / / / / 体质指数 / / / / 足背动脉搏动 1 未触及2 触及???? □ 1未触及2 触及???? □ 1 未触及2 触及????? □ 1 未触及2 触及??? □ 其? 他 ? ? ? ? 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 ???? /　　? 支 ???? /　　? 支 ???? /　　? 支 ???? /　　? 支 日饮酒量 ???? /　??? 两 ???? /　??? 两 ???? /　??? 两 ???? /　??? 两 运? 动?????????? ?? 次/周??? 分钟/次 ?? 次/周??? 分钟/次 ??