界首市中医院中医院病历书写评估标准(试行).docVIP

界首市中医院中医住院病历书写评估标准 病历号： 科室： 病人姓名： 床位号： 病历得分： 等级： 评阅者： 住院病历书写评估标准 病 案 首 页 10 分 缺 陷 内 容 扣分标准 1.医疗信息未填写（指缺首页） 单项否决 2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 3 3.血型书写错误 单项否决 4.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项 3 5.无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 3 6.医院感染未填 2 7.药物不良反应未填写 2 8.非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况） 1/项 入 院 记 录 20 分 9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录 单项否决 10.入院记录未在24小时内完成 3 11.主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现 不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分 12.现病史5分 现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。 重大缺陷3分，一般缺陷1分 主诉与现