病人病情评估管流程(完成).docVIP

患者病情评估制度 为保证医疗质量，保障患者生命安全，加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，依据《山西省二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》、《山西省病历书写规范》等要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。当病情变化的时候通过病情评估能够及时调整、修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。 二、评估的范围： 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、急危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。 三、评估者资质： 对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 四、评估重点环节： 1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师、责任护士应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案与护理计划并告知患者或者其委托人。 3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术病人术前、术后的病情评估。 5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后进行再评估。 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果进行评估。 7、病情的阶段小结。 8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。 五、评估的记录 患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 六、告知要求： 首次评估结果填写 “病情评估记录表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。 七、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急危重患者在1小时内完成,特殊情况除外。对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，护理级别改变时进行再评估，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。 八、注意事项： 1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 2、麻醉科实行患者病情评估主要是对手术病人进行风险判断，要求术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 3、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。 5、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 九、医务部、护理部定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。 十、病人病情评估流程 附： 住院病人风险评估表（医疗版） 科室 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □见习医师 □进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 基 本 情 况 评 估 病情简介： 过敏药物或食物：□无 □有：