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母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。 4．附表2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。 5．附表2-2 服务对象 填写要求同4。 6．附表2-2加税法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。 7．附表2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8．附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级