重视肝病对孕产安危的影响.doc

重视肝病对孕产妇安危的影响 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心 蒋佩茹 妊娠的过程是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。孕妇身体的各种器官由于妊娠而发生一系列的生理变化。肝脏作为人体最大的实质性脏器,它不仅是人体最大的腺体, 也是最重要的代谢和防御器官且具有多种功能。其中最重要的是合成与贮存作用：合成、血浆蛋白脂蛋白、胆固醇、胆盐等重要物质对、维生素、铁等有贮存作用解毒分泌胆汁助脂肪的消化和吸收防御作用：机体防御系统主要组成部分导致感染性因素变成一种威胁近年来还己型(HFV)、庚型 (HGV) 病毒性肝炎,以及输血传播病毒感染(TTV)这些病毒在一定条件下可造成严重肝功能损害甚至肝功能衰竭。病毒是病毒性肝炎的最常见病原体, 感染或与其他肝炎病毒混合感染是病毒性肝炎的主要原因。,导致药物性肝损害的发生的危险性增加。应特别引起产科同行的注意。一旦发现药物性肝损要立即停药,解毒、支持治疗。并发急性肝功能衰竭者，抢救可用人工肝血浆置换或肝移植。产科方面则加强胎儿宫内生长情况观察以及胎心监护，适时终止妊娠。 二、妊娠并发肝脏疾病 1、妊娠期急性脂肪肝( acute fatty liver of pregnancy，) AFLP是发生于妊娠晚期的一种特发性的严重并发症, 起病急骤, 病情凶险, 主要病变为肝脏脂肪变性, 常伴多脏器损害, 母婴死亡率很高, 其发病率为1/67 00~11000，发病率近年有上升趋势，可能与现代检查水平增强有关，而非真正的发病率提高。目前研究主要认为AFLP与长链3 - 羟基辅酶A 脱氢酶(LCHAD) 缺乏有关。胎儿或胎盘产生长链3-羟酰代谢产物堆积在母体内, 对肝脏产生高毒性,且由于妊娠期脂肪酸代谢利用降低而加重毒性。AFLP诊断主要依靠下列诊断标准: ⑴初产妇多见，无肝病史及肝炎接触史, 各种病毒性肝炎标志物为阴性。⑵妊娠晚期突发的无原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性黄疸。⑶ 化验：肝、肾功能异常,血清胆红素升高,尿胆红素阴性, 尿酸、肌酐、尿素氮均升高，持续低血糖， 白细胞计数明显升高, 血小板计数减少， 凝血功能障碍。⑷ 超声提示肝区弥散的密集光点, 呈雪花状, 强弱不均。⑸肝穿刺活检肝小叶完整。病理变化为肝细胞胞浆中弥漫性微滴性脂肪变性,炎症、坏死不明显,其中肝脏活检为诊断金标准。AFLP 治疗原则为一经诊断迅速终止妊娠和最大限度的支持治疗。因宫内胎儿已处于缺氧状态, 耐受阴式分娩产道挤压能力明显下降, 易造成胎儿窘迫、胎死宫内等情况。我国已有的研究资料显示：AFLP患者剖腹产的病死率明显小于阴道分娩，故建议首选剖宫产术,。在做出产科处理的同时, 多学科综合治疗是抢救成功的关键。支持治疗包括补充血容量, 纠正低血糖、电解质紊乱及酸中毒, 补充凝血因子, 抗感染及纠正DIC, 保肝治疗等一系列对症处理。加强孕期监测，准确诊断、及时终止妊娠、合理用药是减少孕产妇死亡的重要环节。 2.妊娠期肝内胆汁淤积症( Intrahepatic cholestasis of pregnancy , ICP) ICP的病因学机制仍不清楚, 多数研究认为激素、遗传和环境等因素起重要作用。起病大多数在孕中、晚期，近年来有报道提前至16周甚至更早孕期。70%左右有皮肤搔痒症状，无皮疹，以手掌、脚掌及四肢皮肤为主，严重者全身搔痒有夜重昼轻的现象。重度ICP孕妇的外周血甘胆酸测定升高大于正常值10倍, 胆酸在胎盘绒毛间隙沉着致绒毛间隙狭窄, 胎盘灌流量减少, 由于缺氧而出现胎窘, 甚至发生围生儿死亡。胆汁淤积孕妇的肝脏清除胆汁酸不完全，在血浆中堆积，血清总胆汁酸升高10～100 倍, 肝脏功能异常。ICP 孕妇对脂溶性维生素K 的吸收减少，同时肝脏功能受损合成凝血因子的生成减少，可能导致了凝血功能异常，易发生产后出血。加强产前检测, 及早进行诊断治疗, 可明显改善母儿预后。 3.妊娠剧吐造成的肝损伤 发生于妊娠早期，个别可至孕20周。由于长期饥饿和反复呕吐，导致体内水份流失、电解质紊乱、尿酮体阳性代谢性酸中毒、肝肾功能异常，甚至出现Wernicke脑病。特别是在需住院治疗的孕妇中肝酶异常,胆红素轻度升高的比例高。肝活检显示肝组织正常。高胆红素血症机制不明, 可能与营养不良和胆汁排泌障碍有关。该症纠正水电解质、酸碱平衡，病情好转，肝功能能完全恢复正常，处理及时合理，则极少数出现畸形、婴儿体重减低,流产、早产或死胎。 4.妊娠期高血压疾病（HDCP）和HELLP 有50% 的子痫前期-子痫 孕妇会出现不同程度的肝脏功能异常， 由于肝脏损害导致死亡的病例占15% ～ 20%，亦有功能性肝损害发展为器质性肝损害的报道［3］。HDCP并发肝功能障碍是导致孕产妇和围生儿死亡的重要原因。 HELLP