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排放污染物申报登记统计表（试行） 申报年度： 部门名称（盖章） 负责人（签章） 填 表 人 填 报 日 期： 年 月 日 川北医学院 制 一、基本情况及上年污染物排放情况 表1-1单位基本信息 1.单位地址 四川省√(自治区、直辖市) 南充市(地√、州、盟) 顺庆县(市、旗、区√) 乡、镇及街(道、路) 号 2.中心经度 o ˊ 4.单位环保机构名称 6.联系人 7.电话/传真 3.中心纬度 o ˊ 5.专职环保人员数 8.电子邮件 9.通讯地址 10.邮政编码 11.投产（开业） 日期 12.上年生产（经营）天数 13.年末职工人数 14.企业规模 15.单位类别 16.登记注册类型 17.隶属关系 18.行业类别 19.开户行 20.帐号 21.上年总产值 （万元） 22.上年利税金额 （万元） 23.上年“三废”综合利用产品产值（万元） 24.上年末固定资产原值（万元） 25.环保设施