2月心肌梗死.docVIP

急性心梗患者的护理查房 时 间 主持人 类 别 内 容 62岁。头晕，乏力十小时余胸部不适六小时，2013年2月22日15时入院，入院时患者神智淡漠，嗜睡，呼之能应，精神差。【既往史】高血压，脑梗塞，糖尿病 【入院时体检】T：36.5，P：90次/分，R：18次/分，BP：133/79次/分。全身皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀斑，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，心音低，各瓣膜未闻及杂音，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢脉搏对称，皮温正常，神经系统查体阴性。 【相关检查】 （1）心电图示：窦性心律，V3R-V5R导联ST段水平下移0.1-0.6MV,T波倒置，V7-V9导联ST段抬高0.1MV;（2）血气分析示：PH 7.407，PCO2 32.2MMHG，PO2 28MMHG （3）电解质：钠136MMOL/L，钾 4.0MMOL/L，钙1.16MMOL/L，肌钙蛋白 703NG/L. 【医学诊断】 冠心病 急性冠脉综合征 急性心梗高血压病3级 极高危Ⅱ型糖尿病 【病程】 2-22日16时患者突发呼吸困难，咳粉红色泡沫液痰，SPO2 76%,血压测不出，立即予酒精湿化高流量吸氧，缓滴氨茶碱平喘解痉。16；41患者意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压血氧测不出，立即持续胸外心脏按压，气管插管，应用多巴胺及呼吸兴奋剂治疗，心肺复苏后转入ICU呼吸机辅助治疗，在局麻下行中心静脉穿刺。上胃管，尿管。2-22日19时在局麻下行主动脉内球囊反搏装置置入术。冰帽脑保护。2-23日患者无尿，予血液灌注治疗及持续床边CRRT治疗。同时动态观察心电图变化，继续呼吸机辅助治疗改善低氧血症，解痉，护肝护胃抑酸，抗凝，抗感染治疗，维持电解质及内环境稳定。并予小剂量激素抑制炎症反应，稳定细胞膜。2-25患者家属放弃治疗办理出院。 一、概念 急性心肌梗死是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的 心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。 病因与发病机制 急性心肌梗死的基本病因可归纳为心肌氧供应量受限和氧需求量增加2个方面，由心肌供氧未能满足心肌氧需求量所大多数系致。高胆固醇血症（或低密度脂蛋白增多）、高血压和吸烟是心肌梗死发病的最主要的诱因，重体力负荷、情绪激动、精神紧张、饱餐、感染、手术后大出血或其他原因引起低血压、休克、心搏骤停等也是急性心肌梗死常见的诱因，应尽量避免。 病理与病理生理 心肌梗死的部位，范围及严重程度与冠状动脉闭塞的部位、程度、速度及侧枝循环的建立情况有关。 按梗死灶的大小及其在心壁的分布情况，心肌梗死分为3种类型：透壁性心肌梗死、灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死。 病理与病理生理 心肌梗死后主要出现左心室受累的血流动力学改 变，具体如下： 1、心肌收缩力减弱，心排除血量减少，动脉血压迅速降低，心率增快，心率失常。 2、心肌收缩力减弱，收缩不协调，心室顺应性降低，导致左心室舒张期末压增高。 3、周围血管阻力增高或降低，静脉血样含量明显降低。 急性心肌梗死的临床表现 二、典型症状 1 疼痛—突发的胸骨后或心前区剧痛，无明显诱因，程度较重，持续时间较长，多在 半个小时以上 。 2 胃肠道症状—常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气也较多见，重症者可发生呃逆。 3 全身症状—一般在疼痛发生后24—48 小时出现发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等 4心律失常——以室性心律失常最多见，房室传导阻滞也较多见。 5 低血压和休克——表现有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汉淋漓、尿少、反映迟钝等 6 心力衰竭——主要为急性左心功能衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁、重者可发生肺水肿、咳粉红色泡沫痰，随后可出现右心衰竭。 三、常见的先兆症状 1突然的、严重的心绞痛发作 2原有的心绞痛性质改变、或诱因不明显，在安静休息时发作，含服硝酸甘油疗效差。 3疼痛时伴有大汗、恶心、呕吐、心率失常、低血压等 4心绞痛发作时，出现心功能不全症状或原有心功能不全症状加重 5心绞痛发作时心电图出现ST段一过性抬高或明显压低，T波倒置或高耸，或出现心律失常。 四、梗死部位与临床表现的关系 前壁梗死：前壁心肌梗死时病变血管为前降支，一旦完全闭塞，心肌坏死范围大，可造成严重的左心室损伤继而发生心力衰竭。甚至心源性休克。 下壁梗死：下壁梗死时病变血管多为右冠状动脉，下壁心肌梗死易合并窦性心动过缓及房室传导阻滞。当合并大面积右室梗死时，临床上可出现低血压、低心排量综合症及体循环淤血征象。 心内膜下心肌梗死 ： 局限于心壁内层、未超过心壁1/2的急性心肌梗死称为