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胎位异常 胎位异常 胎位异常是造成难产的常见因素之一。 分娩时枕前位（正常胎位）约占90％，而 胎位异常约占10％，其中胎头位置异常居 多。 分类 有因胎头在骨盆腔内旋转受阻的持续性枕横位、持续性枕后位； 有因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先需、额先露；还有高直位、前不均倾位等，总计约占6％-7％。 胎产式异常的臀先露约占3％-4％，肩先露已极少见。 此外还有复合先露。 持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135°或90°，转成枕前位而自然分娩。若胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位（persistent occipito posterior position ）或持续性枕横位（Persistent occipito transverse position）。 原 因 1．骨盆异常常发生于男型骨盆或类人猿 型骨盆。 2．胎头俯屈不良 3．其他：子宫收缩乏力影响胎头俯屈及 内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。 有学者报道前壁胎盘时枕后位的发生率高。 诊断-临床表现 临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易紧贴宫颈及子宫下段，常导致协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后位常致第二产程延长。若在阴道口虽已见到胎发，但历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时，应想到可能是持续性枕后位。 诊断-腹部检查 在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或倒方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方们到胎儿额部。胎心在脐下偏外侧 听得最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，也可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。 诊断-肛门检查或阴道检查 当肛查宫颈部分扩张或开全时，若为枕后位，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囱在骨盆左侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。若出现胎头水肿、颅骨重叠、囱门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，即可诊断为枕后位；若耳廓朝向骨盆侧方，则为枕横位。 诊断-B型超声检查 根据胎头颜面及枕部的位置，可以准确探清胎头位置以明确诊断。 分娩机制 胎头多以枕横位衔接，即使以枕后位衔接，在分娩过程中，强有力的宫缩多能使胎头枕部向前转90°-135°，转成枕前位而自然分娩。若不能转成枕前位时，可有以下两种分娩机制： （1）枕左（右）后位 胎头枕部到达中骨盆向后行45°内旋转，使矢状缝与骨盆前后径一致。胎儿枕部朝向骶骨成正枕后位。其分娩方式有两种： ①胎头俯屈较好 当胎头继续下降至前由抵达耻骨弓下时，以前囱为支点，胎头俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出。继之服头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、额 ，此种分娩方式为枕后位经阴道助娩最常见的方式。 ②胎头俯屈不良 当鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，从会阴前线娩出前国、顶及枕部，然后胎头仰伸，使鼻、口、额部相继由耻骨联合下娩出 。因胎头以较大的枕额周径旋转，胎儿娩出更加困难，多需手术助产。 枕横位 部分枕横位于下降过程中无内旋转动作，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45度成为持续性枕横位。持续性枕横位虽能经阴道分娩．但多数需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出。 对母体的影响 胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。 对胎儿的影响 由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。 处理-第一产程 严密观察产程，注意胎头下降、宫颈扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变，应估计到产程要长，需保证产妇充分的营养与休息，让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注催产素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿而阻碍产程进展。若产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。 处理-第二产程 若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低