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职业病危害评价 现场调查表 委托单位 委托编号 调查人员 陪同人员 调查日期 广东安源鼎盛检测评价技术服务有限公司 基本情况 单位名称： 单位地址： 建厂时间 投资总额： 法人代表： 联 系 人： 电 话： 手 机： 传 真： 邮 箱： 邮政编码： 机构代码： 经济类型： 企业规模： 行业分类： 主要产品： 年产量： 生产工艺 总体布局 生产设备 评价单元/生产车间 子单元 设备名称 型号单位数量原辅料名称年用量物态包装运输方式储存方式储存地点送料方式 存在的职业病危害因素 防护设施 设置位置 数量 技术参数 运行/维护情况 备注 8、个人使用的防护用品 评价单元/生产车间 工种 接触的职业病危害因素 防护用品 数量 更换周期 备注 名称 型号 技术参数