杭州肺炎指南会.ppt

Module 2: HAP - New 社区获得性肺炎 CAP的诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实质体征和(或）湿性啰音 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液 诊断： 1～ 4任何之一 ＋ 5 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等 (中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199） 非典型肺炎（atypical pneumonias） ● 1938年，Reimann HA报道了一组特殊的“伴有严重全身症状的支气管肺炎” ● 特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞计数正常 ● 第一次明确提出“非典型肺炎”的概念，美国肺炎学会提出“原发性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化 ● 非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎 AP的临床特点 ● 隐匿性起病（10～20天潜伏期） ● 多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状 ● 肺部听诊较少阳性体征 ● X 线胸片主要为间质性浸润 ● 痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌 ● 其疾病过程通常较轻 ● 可以有肺外表现（支原体感染较为常见） 非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断 ● 目前认为非典型肺炎病原体主要包括 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 少见的有 鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体 ● 2002年，美国NIH也只将由嗜肺军团菌、肺炎 支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎 ● 国外教科书均把病毒性肺炎单列描述 非典型病原体的感染率 31.31% 混合感染率 11.48% 细菌阳性的195例中，32.97%合并非典型病原体感染 CAP是否需要检测病原学？ 培 养 病原体培养是获得病原学诊断的可靠方法 ——尤其是细菌培养 非典型病原体培养的阳性率较低 ①常为不排痰咳嗽，痰标本难以获得 ②MP、CP难于培养 非典型病原体的主要诊断方法 血清特异性抗体检测——主要方法 双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高 主要为回顾性诊断 细菌感染的辅助诊断方法 ①军团菌诊断标准为 间接荧光抗体（IFA）≥1∶128 如恢复期IFA抗体≥1∶256强烈提示新近感染 ②肺炎支原体诊断标准 早期IgM升高，恢复期IgG升高4倍或以上 发病1周后血清抗体就可出现 冷凝集试验敏感性和特异性（50%）并不高 ③肺炎衣原体诊断标准 微量免疫荧光试验（MIF） IgG≥1∶512 IgM≥1∶32（1∶16） ①军团菌抗原检测 推荐检测尿中的军团菌抗原（1型） 敏感性达80%，特异性超过98% ②肺炎支原体抗原检测 但敏感性不高 ③检测肺炎衣原体抗原 呼吸道分泌物检测阳性率为培养的60% ④检测尿肺炎链球菌抗原 ● 是一种早期、快速诊断方法 ● 特异性和敏感性均很高 ● 存在假阳性问题，质量控制极为重要 ● 方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探针 推荐对CAP病人分层治疗 患者分层 PORT评分系统 重症CAP的诊断标准 出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现 1．意识障碍。 2．呼吸频率＞30次/min。[S1]? 3．PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治 　　 疗。 4．血压＜90/60mmHg。 5．胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 ≥50%。 6．少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰 竭需要透析治疗。 [S1]是否作为重症的标准,尚需讨论 ATS重症CAP的诊断标准 主要标准 次要标准 1.需要机械通气 1.呼吸≥30次/分 2.48h内肺部浸润 2.PaO2/FiO2＜250 增大≥50％ 3.双肺或多叶受累 3.脓毒性休克 4.收缩压＜90mmHg 4.急性肾衰 5.舒张压＜60mmHg CAP住院治疗的标准 满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗 1．年龄＞65岁。 2．存在基础疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切