中医诊断学13讲问现在症：问二便.docVIP

中医诊断学13讲问现在症：问二便第八问，问二便。问二便意义也很重要，因为按照西医来说它起码涉及两个大系统，大便起码涉及到消化系统，小便涉及到泌尿系统，起码是涉及这两个（系统）。那按照我们中医来说，就是说它涉及到了消化功能，整个脾胃消化吸收，水、谷这两大系统，水液的盈亏和代谢情况。因为大便和小便它是一个终端，最后的末端，就象这个产品，虽然大便、小便不是一个真正的产品，但是它是整个功能的最后一道检验关，终（端），最后到这个地方，你整个消化功能怎么样，你中间哪个环节出了问题，都会在大便这个地方反映出来。消化，水液运行，运化系统出了问题，最后在小便这个地方它要反映出来。全身的很多病，只要它影响到脾、胃、肾、膀胱气化这些功能的时候，都可能在大便、小便上得到反映。以小便和大便的异常作为主症，作为主诉来就诊的病人也很多。通过大便和小便可以辨别疾病的性质、寒热虚实，可以辨别疾病的寒热虚实。所以西医三大常规，里面的大便常规、小便常规，就是作为（常规），人人都应该要检查一下的，当然它是靠那个常规去检查。我们（中医）应该说主要是靠口问，去问大便的情况、小便的情况，应该说这是我们的常规，也是中医诊病的常规。来了病人不能不问大便、不问小便，不管他是不是消化系统的病、泌尿系统的病，都应当问大便、小便，应该作为常规。同时大便、小便它除了反映消化、泌尿、气化、阳气、津液这些情况以外，它是邪出的道路，邪气在我们体内停留的时候，侵袭到体内的时候，外邪我们可以通过汗—表来排出去，或者通过打喷嚏，通过咳嗽，咳嗽、打喷嚏什么意思？是不是也是一种排邪气，打喷嚏就把邪气排出去了，咳嗽把痰什么东西吐出来，是排邪气啊。那大便、小便也是排邪气的一个重要通道。有邪气在里面，你没有出路不行，比如说通下，大便不通，腹中有食积，有什么毒物等等，都要给他导泻，泻大便；水肿的时候利小便，消肿；清热，热邪，热邪怎么从大便、小便（排泄出去），也可以的。你比如说肝胆的病，肝胆湿热里面，龙胆泻肝汤，为什么要用大黄？也是要这个热邪（让）它有一个出路。栀子豉汤，服了栀子豉汤以后，张仲景说，“黄从小便去也”，把这个湿热之邪从小便（排）去，所以它是一种祛邪—退黄祛湿。还可以达到治标应急的作用，有时候肚子痛得很厉害，小便不通啊，这都是很重要的。因此，大、小便是祛邪之路，治疗的重要措施。　　问大、小便的方法。怎么样去问大、小便？要告诉学生，起码要问五个，次、量、色、形状、感觉。便次，便量，便的性状，大便、小便的颜色，有什么特殊的气味，排便的时间，排便的感觉，特别是排便的感觉以及它有什么兼症等等。不要简单地（问）你大便怎么样？大便还好啊。这没有问题了。大便不正常，什么不正常？便秘，那你就要具体问到，是一种具体便秘到什么程度，腹泻是一种什么样的泻，一天泻几次等等，要把他的情况问清楚。　　第一个，问大便。正常人，成人一般是每天一次大便，也有一天解两次的，也有两天解一次的。通畅，成形，不干燥。成形就是不是稀的，成形不干燥，这个成形不干燥，大家，就学生、病人都知道他自己正常大便是怎么样子。不正常了，病人也知道，我这拉稀了，不成形了。色黄。量是多少，一天解大便多少？300克还是500克，也没有哪个具体去秤，到底正常大便一天是多少，反正每个人都自己心中有数，一天大便是多少。没有脓血、黏液和不消化的的食物，都看不到，这是大便的正常情况。它的异常表现要注意询问，便次的情况，如果出现了大便的次数异常了，最常见的两种，一种是便秘，一种是泄泻。便次异常，便秘也有门字的这个闭，到底这两个（秘、闭）有什么不一样？我还说不清。到底禾字旁的这个秘和门字里面这个闭，两个秘、闭是不是一个意思？为什么有时候两个秘、闭都可以用。古代称大便难。是讲的大便干燥，时间延长，便次减少，排便困难。所以便秘这个（症状），本身它就有几个含义在里面，而不单纯是一个。往往是大便质比较干燥，排便的时间延长，排便的次数减少，并且排便的感觉，排不出来，困难。往往有这么四个方面的改变。最常见的原因是由于胃肠积热，热邪炽盛，因为它是（以）大便为主要改变，异常，所以是胃肠的积热。实际上全身哪一个地方的脏腑积热，哪一个地方的热，都有可能导致大便的干燥。阳虚寒凝，寒邪可以出现便秘，三物备急丸，巴豆那就是治疗寒积便秘的。气血阴津的亏虚，可以导致便秘，津液不足，不能濡润，我们最常见的，这也是最常见的原因。津液减少在张仲景的《伤寒论》里面叫做“脾约”，麻子仁丸，给它增加水分。便秘除了这些原因以外，我们最常见的，还比如腹部—肚子里面有肿块积聚，阻塞了，癥积，你比如说，肠痹、肠结，西医讲的肠梗阻，或者麻痹性的肠梗阻，西医讲的，中医叫做肠痹，麻痹的那个痹。肠梗阻中医叫做肠结，团结的那个结，肠结。象这样的一些。腹部里面生了瘤、癌，压迫阻塞都可以导致大便的秘结。比如说肠道的病变，这是最常见的，导致