培训课件_利尿剂在心衰中的应用.pptVIP

利尿剂 在心衰中的应用 宋饼饼 心内二科 心衰 和 利尿剂 心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。 主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。 利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发作症状的首选药物， 可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，并能有效控制液体潴留。 临床常用利尿剂的 作用机理 类型 常用代表药 主要 作用 部位 散在作用位点 作用机制 利尿 强度 临床 评价 攀利尿药 托拉塞米 （泽通） 髓攀升支全段； 远曲小管近端 --- 抑制Na-K-ATP酶相关的Na-κ-2cl同向转运体 减少Na、cl的重新收； 促进远曲小管NA-κ交换 强烈 高效 具有醛固酮拮抗作用的强效速效攀利尿药 远曲小管中后端； 集合管近端 肾上腺皮质； 心肌组织 抑制醛固酮分泌； 拮抗醛固酮受体 抑制Na-K交换机制 布美他尼 髓攀升支髓质部 近曲小管后段 抑制Na-K-ATP酶相关的Na-κ-2cl同向转运体 减少Na、cl的重新收； 促进远曲小管NA-κ交换 强烈 高效 排钾的强效攀利尿药 呋塞米（速尿） 髓攀升支皮质部前段 强烈 高效 排钾的强效攀利尿药 类型 常用代表药 主要 作用 部位 散在作用位点 作用机制 利尿 强度 临床 评价 噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 髓攀升支末端； 远端小管前段 - 抑制Na-Cl配对转运系统； 促进Na排泄 减少Na-Cl重新收； 促进远曲小管Na-K交换 中等 低效 排钾的中效利尿药 吲达帕胺 - 保钾利尿药 螺内酯 远曲小管中后段； 集合管近端 其他组织 拮抗醛固酮受体 抑制Na-κ交换机制； 较弱 弱效 留钾的弱效利尿药 氨本碟定 抑制Na进入上皮细胞，改变跨膜电位 抑制Na重新收；减少κ分泌 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 近曲小管 睫状体 碳酸酐酶抑制剂 阻止碳酸氢钠重新收 较弱 弱效 主要用于降眼压 利尿药在临床中的选用 轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最大效应 ） 有明显体液潴留伴肾功能受损 （肾小球率过滤30ml/mim或血肌 酐2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药， 呋塞米剂量与效应呈线性关系， 用量可不受限制 对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示： 患者下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg， 依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用 每天的排水量。 利尿剂应用目的：保持心衰患者的“干体重”  利尿药在临床中的应用 利尿使用从小剂量开始，逐渐增加剂量和频率，直到尿量增加和体重减轻（平均每天减0.5-1.0kg）若如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量 一旦体液潴留得到解决（肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定）应以最小有效剂量维持干重 若在未达治疗目的前出现低血压或氮质血症，可以减慢利尿的速度，但在体液潴留 消退前不应停止利尿治疗 所有有体液潴留证据和大多有体液潴留病史的心衰患者均应使用利尿药，但临床医师应明确以下几点 I 在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快的改善症状，他们可以数小时或数天内改善肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能需要数周或数月才可以 II 利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴留的药物 III 利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与ACEI/ARB和B受体阻滞剂联合应用 IV 合理应用利尿药是其他药物是否成功使用的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看做任何有效心衰治疗措施的基础 V 由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿效果 VI 应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过程中应严格检测电解质  利尿药治疗 心力衰竭的剂量 利尿药 每天起始剂量（mg） 每天常用剂量（mg） 攀利尿药 呋塞米 20-40 40-240 布美他尼 0.5-1.0 1-5 托拉塞米 5-10 10-20 噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 25 12.5-100 美托拉宗 2.5 2.5-10 吲达帕胺 2.5 2.5-5 保钾利尿药 +ACEI/ARB -ACEI/ARB +ACEI/ARB -ACEI/ARB 螺内酯 12.5-25 50 50 100-200 阿米洛利 2.5 5 20