小儿肝脾肿大分解.pptVIP

常见的病例 常见的病例 常见的病例 小儿肝脾肿大查因 肝和脾脏的生理功能 肝脾肿大的发生机制 肝脾肿大的发生机制 肝脾肿大的诊断思路 肝脾肿大的诊断思路 肝脾肿大的诊断思路 肝脾肿大的诊断思路 肝脾肿大的诊断思路 肝脾肿大的特殊病例 Page ? * 患儿冯XX，男孩，5岁。高热10天伴咳嗽，4天来呼吸急促、右侧胸痛。 患儿于近10天来持续发热，初起38.5～39℃，从第4天起即持续高热39℃以上，不伴寒战。病起即有咳嗽，但并不重。曾在当地医院按上呼吸道感染治疗，体温却越来越高。近4天来呼吸急促，诉述右侧下胸部疼痛，与呼吸无关。当地医院作胸部X射线检查，诊断为右侧胸腔积液。病后曾口服红霉素3天，肌肉注射青霉素2天。未见皮疹。精神差、食欲不振，有时头痛，但不呕吐。因治疗效果不佳而来本院门诊。 患儿平素健康情况尚可。近期无皮肤化脓性病变，无传染病接触史。出生后接种过卡介苗。家庭成员无结核病患者。 体格检查 体温39.4℃，呼吸34次/分，脉搏130次/分。营养发育中等，神志清楚，精神萎靡，急重症病容。巩膜无黄染。呼吸急促，口唇稍发绀。口腔粘膜清洁。咽充血，扁桃体不大。浅表淋巴结未见肿大。颈无抵抗。两侧呼吸运动对称。右侧肋间隙无膨隆。左侧呼吸音正常。右侧下部呼吸音消失，叩诊发浊。肝上界于第五肋间隙。心音尚可，心率快，心律齐，末闻杂音。腹饱满，尤以右上腹明显。无移动性浊音。肝在右肋下3cm，局部有压痛及叩击痛。脾末及。四肢活动良好，关节无红肿，活动不受限。全身皮肤末见皮疹、出血点及脓疱疹。 最后诊断 ： 金黄色葡萄球菌脓毒败血症， 右侧化脓性胸膜炎， 右膈下脓肿， 肝脓肿。 按语 本病例为多脏器化脓性感染，经证实为金黄色葡葡萄球菌。应及时作血培养。从本病例的实际情况而言，因多处脓液均找到金黄色葡萄球菌，其脓毒败血症的诊断无疑。当然右侧胸膜腔炎症，可以扩展至右膈下，引起膈下感染。但一般由膈下感染而导致肝脓肿者少见。另外，本病例肺部，特别是右肺未见炎症存在，说明右胸膜腔的感染非由局部扩展而来，是为血行性感染。 肝和脾脏的生理功能 肝脾肿大的发生机制 肝脾肿大的诊断思路 肝脾肿大的特殊病例 肝脏有营养代谢、制造 白蛋白和凝血因子、生 物转化和解毒,以及分泌 胆汁等众多生理功能,主 要属于消化系统。 肝 脏 脾脏有滤过血液和侵 入的各种抗原、产生 免疫应答等重要功能; 储有血细胞及血小板 ，以备人体需要。 脾 脏 肝细胞病变最常见病因 胆汁淤积引起的肝肿大 肝脏纤维组织大量增生 循环障碍和血源性浸润 先有肝肿大,继以脾肿大 肝脾肿大的发生机制 在早期，肝脏尚正常。 待晚期，脾肿大严重， 产生脾机能亢进,患儿 发生溶血性贫血或因 脾静脉栓塞时伴有感 染等因素,而使肝脏产 生病变,引起肿大。 先有脾肿大,然后累及肝脏 肝脾肿大 肝肿大 脾肿大 脾肿大 肝肿大 各种感染 遗传代谢病 其它（婴儿因贫血、恢复髓 外造血而致肝脾轻度肿大） 肝脾同时肿大 确定有无肝脾肿大（各年龄组小儿右侧锁骨中线处肋下可扪及肝脏的正常值） 新 生 儿 2-5cm 婴 儿 组 2-0cm 幼 儿 组 1-5cm 学 龄 前 1-0cm 学 龄 组 0-5cm 然而,特别要强调的是正常的肝脏必须为质地柔软。 凡有质地变坚,一定是病理的体征。婴幼儿有时也可 在左侧肋下扪及脾脏,最大不超过1cm ,正常者必须 质地柔软。如果因伴有腹水等情况时,肝脾肿大不易 查出,可藉助超声波、CT或MRI 等影像学检查。 纵向考虑：认真查询以往病史和体格检查结果 如患儿以往有肝脏病史，体检中先有肝肿大；此次又发现肝脾 都大，那么可以推测患儿很可能患有肝脏疾病，然后才成为肝 脾肿大。或者反之，先有脾大病史，那么现在肝脾肿大是基于 原有的脾脏疾病；或者是两个不相关的并存病。 横向比较：肝脏和脾脏的肿大程度和硬度 在各种肝脏疾病引起的肝脾肿大时，往往肝脏病变比较严重， 多有肝硬化存在，因此肝脏质地较硬，大多也肿大明显(在病变 严重时，可因大量肝细胞坏死和凋亡，反使肿大肝脏缩小)；而 脾脏则逐渐增大，质地逐渐变硬。早期脾肿大的程度不如肝肿 大；晚期可反之，脾脏较肝脏明显更大，且质地也可同样坚硬。 综合全身临床表现分析 肝硬化时只有轻度发热，除非伴有继发细菌或真菌感染；因此 见到伴有明显发热的肝脾肿大时，应想到大多由各种感染如EB 病毒感染、伤寒、结核和各种血液病如白血病、淋巴瘤、朗格 罕细胞性组织细胞增生症、嗜血细胞增多症等引起。再结合相 应的其他各种检查，就不难明确病因作出诊断。 Page