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徐州师范大学成人高等教育学士学位申请表 （本 科） 学院 教育科学学院 专业 教育学（小学教育） 姓名 仁专之礼 徐 州 师 范 大 学 教 务 处 制 说明 1．本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。 2．本表一律为16K大小，不得放大或缩小，并留出装订线。 3．所填内容要完整、真实、准确、规范，字迹清晰。含糊不清、不符合要求、字迹潦草者，不予受理。 4．学生类别：填写函授本科生夜大学本科生成人脱产班本精通熟练良好一般 6．就业单位类别：填写机关省级以上党政机关省级以下党政机关科研、设计单位高等学校其他教学单位医疗卫生单位其他事业单位金融单位国有企业三资企业其他企业部队待就业自主创业其他.9 1998.7 在××地方××中学学习（初中），担任×× 刘锦厚 1998.9 2001.7 在××中学学习（高中），担任×× 王维照 2001.9 2004.7 在中国矿业大学学习（大专），担任×× 梁凤兰 2011.1 2013.6 在徐州师范大学宿迁学院函授点学习（本科），担任×× 李传之 2004.9 至今 在宿迁学院工作，担任×× 葛锁网 成 人 教 育 学 院 推 荐 意 见 签名 （盖章）