金沙慢病示范区险因素监测问卷2013.10.22.docxVIP

金沙县慢病示范区慢性病及其危险因素监测调查问卷调查对象姓名：________________ 电话：_______________________ 乡镇/街道名称：________________ 乡镇/街道代码：□村/居委会名称：________________ 村/居委会代码：□调查员签名：_____________ 日期：□□□□年□□月□□日质控员签名：_____________ 日期：□□□□年□□月□□日第一部分 基本信息A1您的出生日期调查员注意：哪项记不清则在相应项内填“-9”□□□□ 年□□ 月□□ 日A2性别男女A3您的民族汉族苗族彝族满族布依族仡佬族白族回族蒙古族侗族88 其他民族A4您的文化程度未接受正规学校教育小学未毕业小学毕业初中毕业高中/中专/技校大专毕业本科毕业研究生及以上A5您目前的婚姻状况未婚已婚同居丧偶离婚分居88 其他A6您的职业农林牧渔水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务业人员国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员专业技术人员军人其他劳动者在校学生未就业家务离退休人员A7您目前参加了哪种医疗保险? （可多选）调查员注意：须读出答案1 城镇职工基本医疗保险2 公费医疗3 城镇居民医疗保险4 新型农村合作医疗5 商业医疗保险6 其他7 没参加99不清楚第二部分 吸烟情况现在吸烟情况B1您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？是的，每天吸 …..…是的，但不是每天吸 …..…不吸 …………………..……B3B3B8B2您是从什么时候开始每天吸烟的？□□周岁调查员注意：“记不清”填“-9 ”B3 下列烟草，您通常吸多少？（调查员注意：记不清填“-9”，没有吸靠右填“0”。）类型吸烟量（只填其中1项）根据调查对象吸烟情况选择填写“支/天”或“支/周”a机制卷烟a1 □□支/天a2 □□支/周b手卷烟b1 □□支/天b2 □□支/周c旱烟/烟斗c1 □□斗/天c2 □□斗/周d雪茄d1 □□支/天d2 □□支/周e其他，请说明____________e1 □□.□两/天e2 □□.□两/周戒烟行为B4过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动）1 是2 否….…..…………..………….B7B5在过去12个月里，您尝试过戒烟吗？1 是2 否 ……..…………..………….B7B6在过去12个月内，您是否曾使用过尼古丁替代治疗或其他西药尝试戒烟？1 是2 否B7下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？1 准备在一个月内戒烟2 考虑在12个月内戒烟3 会戒烟，但不会在12个月内4 不想戒烟99 不知道B10B8您过去是否吸烟？1 是，每天吸2 是，但不是每天吸3 不吸 …………………...………99 不知道…………………...………B10B10B9您停止吸烟多长时间了？（调查员：仅包括调查对象完全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的情况不包括在内。注意只能填写一项）a □□ 年b □□ 月c □□ 周d □□ 日被动吸烟B10通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？1 有，为□ 天2 几乎没有 ……….......……..…..…C1B11如果是，累计超过15分钟有几天？1 有，为□ 天 2 无第三部分 饮酒情况C1过去12个月里，您喝过酒吗？喝过，在过去30天内喝过，在30天前没喝过 …………………D1C2过去12个月里，您饮酒的频率如何？（须读出选项）每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少于1天/月请回答:过去12个月里，下列酒类您通常的饮用频率，通常一天喝多少？调查员注意：记不清在小数点前靠右填“-9”，没有饮用则不填饮用频率和饮酒量a 是否饮用1是，2否b 饮用频率（只填其中1项）过去12个月中的饮酒日子里，通常一天的饮用量b1 天/周b2 天/月b3天/12月a. 白酒（≥42度）??????□□.□ 两b. 白酒（42度）??????□□.□ 两c. 啤酒(580ml/瓶)??????□□.□ 瓶d. 黄酒??????□□.□ 两e. 米酒??????□□.□ 两f. 葡萄酒??????□□.□ 两g. 青稞酒□□.□ 两第四部分 饮食情况请回忆在过去12个月里通常情况下，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率和食用量。a 是否食用1是，2否b 食用频率（只填其中1项）平均每次食用量b1 次数/天b2 次数/周b3 次数/月b4次数/年D1新鲜蔬菜□□□□□□□□.□ 两D2新鲜水果□□□□□□□□.□ 两D3您觉得多吃盐会影响健康吗？会不会 …...….......………99 不清楚 .…..….......………E1E1D4您觉得多吃盐会加重或引起下