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象山众康大药房 GSP认证申请资料 年 月 日 GSP认证申报资料目录 序号 资　料　名　称 页码 1 药品经营质量管理规范认证申请表 2 《药品经营许可证》和《营业执照》复印件 3 实施GSP自查报告 4 声明 5 企业负责人员和质量管理人员情况表 6 企业验收、养护人员情况表 7 企业经营场所、仓储等设施设备情况表 8 企业药品经营质量管理制度目录 9 企业管理组织、机构设置与职能框图 10 企业经营场所平面布局图 11 企业地理位置图 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位：　 象山众康大药房 　（公章） 申报日期：　 　年　　 月　 　日 受理日期：　　　　年　 　　月　 　日  企业名称 （全称） 象山众康大药房 详细地址 邮政编码 经营方式 零售 经营范围 处方药和非处方药、化学药制剂、抗生素制剂、中成药、生物制品、中药饮片 企业经济性质 个体 开办时间 职工人数 3 上年销售额（万元） 法定代表人 王永挺 职务 经理 执业药师或 技术职称 质量负责人 朱嫦娥 职务 质量负责人 执业药师或 技术职称 药　师 联系人 王永挺 手机电话 企　业　基　本　情