2014后勤组自评总结.docVIP

后勤组模拟评审检查情况总结 尊敬的院领导： 按照医院统一部署，后勤检查组于10月9日至11日在宋院长的带领下，对相关科室进行了模拟检查，具体汇报如下： 共性问题： 部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑，需进一步完善材料及内容；档案未按年度分档，需按年度分别建档，“一材多用”的档案需分类建档；部分科室自评上报等级较高，条款无法达到，个别条款需与评审办再沟通；部分核心条款材料准备不足，需进一步补充完善；需熟记的条款相关内容掌握不够。 六个部门中有后勤服务中心、设备科、药剂科涉及危险品的条款，危险品相关条款的准备不够充分，基本均未达到条款要求。 各科室检查情况： 一、采购办 材料准备齐全，档案盒需增添统一标识。 具体存在的问题： 6.6.5.1 A：2011上半年有通报（青岛市全未达标）。 二、药剂科 部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑。需进一步完善材料及内容，部分材料需进一步修改、完善；“一材多用”的档案需分类建档；需熟记的条款相关内容掌握不够。 具体存在的问题： 1.2.5.1 C2：对医师处方是否优先合理使用基本药物的督查分析反馈记录在处方点评里。 B2：主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况有总结分析，无反馈内容。 2.3.5.1 C1: 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准的记录急诊药房备有。 B3：职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施，每月一查并有记录（在质量考核标准里）。 3.5.1.1 B:无职能部门对工作进行总结的文字记录。 A:抽查肿瘤内科和普外科，基本符合相关规定。 3.5.1.2 B: 职能部门对工作进行督导、检查、总结、反馈及改进措施的记录在小药柜管理质量考核标准中备有，有督导检查记录，无总结、反馈和改进措施，需补充。 3.5.2.1 C2：用药医嘱医院目前达不到，有处方管理审核。 B1：不良事件应报告记录备有电子版（可查） B3：职能部门对工作的反馈每月通过网络下发，含有整改措施。 4.1.2.1 B: 各相关组织的成员兼任不超过三项需修改。 4.1.2.2 C2：无总结、无计划 4.1.3.1 C1: 无制定质量与安全管理工作计划与考核方案。 C4：无医疗质量评价工作的定期分析。 4.5.2.3 A1：抗菌药物使用强度达不到。 4.5.8.1 C4：能为特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件，有使用说明书。 4.10.3.1 C4：无外包服务 4.14.1.1 B1：2012年的会议记录不足4次 4.14.1.3 C2：药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%，8%达不到。 4.14.2.1 C1：药品处方集为电子版。 C5：医院配制、销售、使用的制剂已经停止使用。 4.14.2.3 C2：无阴凉库。 C3：需要附上药品效期管理的处理流程。 4.14.2.4 C2：无“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的程序。 4.14.2.8（可选） 无静配中心。 4.14.2.10（可选，县医院必选） C3：没有实现药品管理电子化。 4.14.3.1 C3：达不到工作量。 4.14.3.2 C1、C2：无材料支撑，需补充。 4.14.3.3 C：处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定，门诊上没有问题，按医嘱的无法控制。 4.14.3.5 医院没有单病种质控病例 4.14.5.1（★）C3：抗菌药物应用控制指标仅有使用率和使用强度 。 4.14.5.2 B1：无为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训的培训记录。 4.14.5.4 C4：临时采购不在控制范围内。 C5：无明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。 4.14.5.5 C3：I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例现为70%多。 4.14.5.7（★）C1: 医师抗菌药物处方权限考核记录在医务科。 C2：医务科组织抗菌药物临床应用知识和规范化管理的考试。 6.6.5.1 涉及的条款属于采购办。 6.8.7.3 C3：无完整的危险品消耗登记资料。 C4：无危险品安全事件处置预案和程序。 注：将自评等级由C改为D 三、总务科 自评上报等级较高，部分条款A级无法达到；部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑。需进一步修改、完善材料及内容；个别条款需与评审办再沟通；部分核心条款材料准备不足；需熟记的条款相关内容掌握不够。 具体存在的问题： 1.4.3.2（★）C3：全天24小时值班，无文字材料（应含有明细）。 A ：材料需完善 1.4.4.1 C1：无定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力培训的考核计划。 C3：应急演练只有火灾和停电，不全，需完善。 1.4.4.2 C2：无