最新版急性肺栓塞诊治指南概要.ppt

抗凝治疗 低分子量肝素（或普通肝素）需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素 华法林：长期抗凝应首选华法林, 初始与低分子量肝素（或普通肝素）联合使用，起始剂量为3-5mg/d，测定国际标准化比值INR，比值稳定在2.0-3.0。 抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。 如果急性肺栓塞发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 下腔静脉滤器植入适应证 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。 谢谢大家 2014ESC急性肺栓塞诊治指南 南京江北人民医院急诊科 病例分析 患者，王保敏，男，59岁，警察，因“突发胸闷胸痛、呼吸困难1小时”由120于2015-12-30 11:20急诊入院。既往有高血压，房颤病史，未正规服药治疗。入院时：神清，精神差，胸闷胸痛，胸骨后压榨样疼痛、呼吸困难、大汗淋漓。查体：血压217/139mmHg，指脉氧88%，心率153次/分，房颤律，双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。入院后立即予吸氧，心电监护，生理盐水250ml+氨茶碱0.25静滴，速尿20mg静推，吗啡2mg静推，患者症状无明显缓解。11:35复测血压85/52 mmHg（左侧），79/55 mmHg（右侧），予生理盐水250ml+多巴胺100mg静滴，测指脉氧88%，予面罩吸氧后指脉氧96-100%，并查血常规、急诊生化、心脏三项、肌钙蛋白T均未见明显异常。查D-二聚体5.54mg/l，NT-proBNP442.9pg/ml，心电图示：快速房颤，HR155次/分。查胸部CTA提示：肺动脉栓塞。患者于13:00许要求转入上级医院进一步治疗，请示主任后予转院。 基本概念 诱发因素 诊断策略 溶栓指征 抗凝治疗 腔静脉滤器植入指征 2014ESC指南 European Heart J , 2014 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 基本概念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 诱发因素 创伤 长期卧床 静脉曲张 盆腔和脊柱的手术 肥胖 糖尿病 口服避孕药 妊娠 肿瘤 其他引起凝血机制亢进的因素 肺栓塞的临床表现 症状 呼吸困难 80％ 胸痛 52％ 胸骨后疼痛 12% 咳嗽 20％ 咯血 11％ 晕厥 19％ 体征 呼吸加快 70％ 心动过速 26％ DVT体征 26％ 发热 7％ 面色苍白 11％ 三联征的发生率不足20% 肺栓塞诊断方法 D-二聚体 ECG 肺动脉造影（CTA） 心脏超声 胸部MRI D-二聚体 敏感性95％，特异性40％ 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层、手术均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常也不能排除诊断 D-二聚体（D-Dimer）：＞500ug/ml对PE有预测价值 ECG PE时可有心电图异常改变，这种异常大多为一过性，可在几个小时内消失。 正常心电图不能作为排除PE指征 动态观察心电图有助于诊断 典型的ECG表现 SⅠQⅢTⅢ 完全右束支阻滞 肺型p波或电轴右偏 这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。 应注意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进行鉴别。 肺栓塞心电图变化 肺栓塞心电图变化 CT肺动脉造影：CTPA 超声心动图 超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉