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《药品经营许可证》变更申请表 企业名称： （盖章） 隶属部门： 申请日期： 年 月 日 杭州市食品药品监督管理局制 申请变更所需资料（一式二份）： 一、变更注册地址： 应提供新址营业用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及营业场所布局平面图原件；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件； 二、变更经营范围： 应提供原在职2名以上（含2名）驻店药师的药学技术职称证书、技术职务确认证书、身份证及劳动合同等复印件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件；相关的质量管理制度及设施、设备目录； 三、增加仓库或变更仓库地址： 应提供新址仓库用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及仓库布局平面图原件、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件及设施、设备目录； 四、变更企业名称： 应提供股东大会决议、董事会决议或其上级主管部门的文件原件；公司章程复印件；工商行政管理部门出具的《企业名称核准通知书》复印件；《药品经营许可证》、《营业执照》复印件； 五、变更法定代表人（企业负责人）： 应提供其上级主管部门任命文件原件或股东大会决议、董事会决议原件及新任命人员身份证复印件；新任企业负责人的，应提供健康体检证明、药学专业技术职称证书及劳动合同复印件（若无药学专业技术职称证书的，应提供劳动部门核发的相应岗位职业技术等级证书复印件）。 六、变更质量负责人： 应提供新任质量负责人的药学技术职称证书（执业药师应提供资格证书和注册证书）、技术职务确认证书、身份证、健康体检证明、劳动合同等复印件及不在职证明原件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）； 七、变更驻店药师： 应提供新任驻店药师的药学技术职称证书（执业药师应提供资格证书和注册证书）、技术职务确认证书、身份证、健康体检证明、劳动合同等复印件及不在职证明原件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）； 八、申请或取消加盟连锁： 1、申请加盟的，应提供加盟协议书原件、接受加盟的药品零售连锁企业《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件及要求加盟企业的《药品经营许可证》复印件； 2、申请取消加盟的，应提供取消加盟协议书原件及申请取消加盟的报告，自取消加盟后，应按规定时限要求申请GSP认证； 九、原址扩建或缩小经营面积： 1、扩建经营面积注册地址未变更的，应提供新增面积营业用房的相关材料（包括房产证明、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及营业场所布局平面图原件； 2、原址缩小经营面积注册地址未变更的，应提供营业场所布局平面图原件； 3、原址扩建或缩小经营面积同时注册地址变更的，按照变更注册地址办理； 十、变更注册地址名称： 应提供民政部门出具的地址名称变更证明复印件、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件； 申请上述1-10项变更时，应同时提供保证申报资料真实性的承诺书原件。 说明： 1、法定代表人兼企业负责人需要变更的，则按变更企业负责人规定办理； 2、申请变更多项内容的，按上述各相应条款合并申报变更； 3、个人独资企业因其性质决定，不存在变更企业负责人（投资人）； 4、第1-6、8、10项变更时应同时提交《药品经营许可证》副本。 企业名称 法定代表人 企业负责人 许可证编号 经济性质 经营方式 □零售 □零售（连锁） GSP认证证书编号 加盟企业加盟主体名称 申请变更项目 原注册登记事项 （按许可证内容填写齐全） 申请变更事项 （只需填写申请变更项内容） 企业名称 注册地址 仓库地址 经营范围 法定代表人 企业负责人 质量负责人 驻店药师 经营面积 联系人 联系电话 申请变更理由及条件 企业主要负责人签字： （盖章） 年 月 日 核 准 意 见 经办人意见 核准变更内容： 经办人： 年 月 日 科队负责人意见 科队负责人： 年 月 日 局领导意见