2016医师执业注册健康体检表大厅.doc

医师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检 医院公章) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 矫正视力 签名： 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 签名： 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头 颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果：(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 批准文号：字( )第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 　　　　　　　　　　　　（章） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登　记　号　　　 （医疗机构代码） 法定代表人 (主要负责人) 　（章） 申请日期　　　　　　　　 年　　　月　　　日 　　　　　　 中华人民共和国卫生部制 (一)申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 合计 合计 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： (二)提交文件、证件及上级主要部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 申请变更 登记理由 法定代表人