2016医疗机构执业登记注册变更校验注销申请表.doc

附表1 批准文号 字（ ）第 号 医疗机构申请执业登记注册书 医疗机构名称（章） 设置单位（人）（章） 法 定 代 表 人（章） （主要负责人） 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表1-1 填 表 说 明 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。 附表1-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表1-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表1-2 服务对象填写要求同4。 附表1-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 附表1-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。 附表1-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 附表1-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 附表1-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 附表1-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工， 离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 附表1-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表1-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员“、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表1-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表1-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表1-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术 人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术人员、理疗、放射线技术人员、营养员、 妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 表1-4-2 管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计 入”管理人员“的各项中，财会人员除外。 附表1-4 其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作有人员。 附表1－4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗、和传统康复治疗的人员。 18、附表1－5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 附表1-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 ㎡ 建筑 面积 ㎡ 建