循環系统的诊断和治疗技术.docVIP

第一节?? 包穿刺术 ??? [适应证] ??? 1．急性心包积血、积脓或积液造成心包压塞者。 ??? 2．原因不明的心包积液(血)患者。 ??? 3．恶性心包积液行药物注入治疗者。 ??? [禁忌证] ??? 凝血功能障碍者慎用。 ??? [操作方法及程序] ??? 1．体位及穿刺部位 ??? (1)体位：取仰卧位或半卧位。 ??? (2)穿刺部位：①剑突与左肋弓交角处，针与胸壁呈30°角，向上稍偏左。②左胸第5肋间锁骨中线外，心浊音界内2cm，针尖垂直于胸壁。③胸骨右缘第4肋间，针尖垂直于胸壁。 ??? 2．操作方法 ??? (1)常规消毒，局麻后由选择部位刺入，有突破感后即回抽，稳定穿入深度。 ??? (2)缓慢抽吸。 ??? (3)穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌敷料。 ??? [注意事项] ??? 1．嘱病人安静，勿动，不做深呼吸或咳嗽。 ??? 2．抽液速度不宜过快。 ??? 3．抽吸时严密观察生命体征和抽液颜色，一旦有意外情况，立即吕止穿刺，并做好急救准备。 ? 第二节?? 主动脉球囊反搏 ???? 主动脉球囊反搏(IABP)是一种机械循环辅助方法，是指通过动脉系统置人一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏功能的作用。 ??? 1．在心脏舒张期，主动脉瓣关闭，球囊充气膨胀，推动血液上、下运动：当血液逆向流动，使主动脉上段舒张压升高，冠状动脉血流量增多，灌注加强，心肌供血供氧改善；血液向下流动，增加肾动脉的血液灌注。 ??? 2．心脏收缩前(心电图，波出现时)气囊放气，产生吸引作用，降低左室后负荷，心脏射血阻力下降，辅助心脏射血、部分降低心肌耗氧量。 ??? [适应证] ??? 1．高危病人手术中预防性运用。 ??? 2．心脏手术后脱机困难者。 ??? 3．心脏手术后心衰，低心排血量综合征。 ??? 4．缺血性心脏病急性心梗并发心源性休克、顽固性心绞痛、冠脉造影、PTCA及冠脉溶栓时的辅助。 ??? 5．室间隔穿孔、二尖瓣反流、顽固性严重心律失常。 ??? [禁忌证] ??? 1．绝对禁忌证? 重度主动脉瓣关闭不全、主动脉赛瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤、脑出血。 ??? 2．相对禁忌证? 不可逆的脑损伤、慢性心脏病晚期、畸形矫正不满意、有转移的晚期肿瘤。 ??? [主动脉球囊反搏装置内] ??? 1．气囊导管为一次性使用，根据气囊充气量分为4m1、9m1、10mi、l5m1、25m1、32m1、35m1、40ml等，应注意病人性别、体重等情况挑选。 ??? 2．反搏机为气囊驱动部分，由监测部分、调控部分、真空泵和气体压缩机组成。 ??? [置人前准备] ??? 1．装置准备? 球囊反搏导管、主动脉球囊反搏机器，压力检测装置(包括专用换能器、软包装生理盐水、加压袋)。 ??? 2．器械准备? 静脉切开包，PVP碘消毒物品，无菌手套，手术衣、操作用帽子、口罩。 ??? 3．置入前装置设定? 打开IABP机器，检查氦气(200PSI)；连接心电图导联(三导联或五导联)，或者通过连接线将床边监护仪的心电图信号连接至反搏机；安装患者动脉压力测定装置，并在测定前清零；选择波形清晰，有最高R波的导联。 ??? [置人方法] ??? 1．穿刺部位选择。经皮股动脉穿刺置入法最常用，股动脉切开置入法已少用，经胸升主动脉置入法适用于经股动脉不能置人气囊或心脏手术过程中。 2．导管选择。成年男性多选40m1，成年女性多选32~40m1，儿童酌情选择。 3．从包装盒中取出IAB导管，将导管放入降主动脉距左锁骨下动脉2cm，放置术中注意病人主诉，剧烈腰痛常提示主动脉夹层。除非在导管室放置，否则在置管后必须拍摄胸片明确导管位置。 ??? 4．将压力监测装置与IAB导管的中心腔连接，获得动脉压力波形，注意不允许在反搏导管囊腔内抽血及进行手工冲洗或者放置另一路动脉压力监测通路，做抽血用。 ??? [反搏机操作] ??? 1．触发模式选择。压力触发或者心电触发，必须评估后选择可靠的触发模式。 ??? 2．根据病情选择辅助充气比例。 ??? 3．启动反搏充气泵。 ??? 4．在整个反搏过程中，必须严格掌握球囊的充放气时间，用连续显示动脉压力波形的方法，即每个收缩波形后，有“第2个收缩波”正好位于较小的第l个动脉波后降段上。如果过早充气将会减少每搏输出量，增加心室收缩末和舒张末容量，增加心脏前后负荷。 ??? [反搏机撤离] 血流动力学监测条件下，下调辅助比例，逐渐撤机；拔管前球囊放气；拔管；拔管后至少按压20min，后给予加压；关氦气，关电源；各导线清洁后妥善管理。? ????? [常见报警] ??? 包括触发、导管、充气、系统监测报警。 ??? [并发