最佳PEEP的測定方法.docVIP

最佳PEEP的测定方法 天才的构思，凡人的解读----关于Stress index的思考 对于ARDS患者的机械通气治疗，目前已经形成了共识：肺保护性通气策略，尽可能减少呼吸机相关肺损伤的发生。肺保护性通气策略，核心是小潮气量、低平台压和合适的PEEP水平。对于小潮气量和低平台压，基本已经达成一致的看法，但合适的PEEP水平如何来确定，却始终是一个难以解决的问题，前段时间在drqin的相关专题帖中也曾有过讨论，高分辨率CT、P-V曲线分析、动态顺应性监测等都可以提供一些有价值的线索。方法很多，各有千秋，其中有一种个人感觉虽然不一定是最正确的，但却是最具想象力和创造性，最能让人拍案叫绝的天才设想，它，就是Stress index。 Stress index，国内有把它翻译成为“肺牵张指数”，个人理解它的含义可以简单的表述为反映机械通气过程中肺顺应性变化的指标，进而言之也是反映ARDS病人肺泡塌陷和复张程度的指标。提出Stress index概念的最大意义，在于试图采用直观的单一的指标来反映通气过程中肺泡复张的程度，并由此指导选择合理的机械通气策略。 看着很枯燥，不是我的风格。其实Stress index就是一个工具，傻瓜化的工具，通过一个数字，就可以告诉我们对于眼前的这个ARDS病人，我们呼吸机的参数设置是否正确，特别是PEEP的设置是否合理。听着是不是很神奇？老实说，真的，很神奇，而能想出这种天才创意的牛人，更神奇。 个人感觉Stress index这个概念很独特，很值得学习研究，但相关的讨论很少，所以提出一些自己肤浅的认识，供大家讨论，也希望更多有相关经验的同道不吝赐教，分享自己的经验。 一、英雄也须问出处---Stress index的定义 万变不离其宗，再怎么神奇，它的理论基础还是我们非常熟悉的内容。Stress index，其本质就是对压力-时间曲线的一种“另类”的解读方式。只是，当我们大多数人还在纠缠于LIP、UIP等等概念的时候，有的牛人，以其独到的眼光，独辟蹊径，从另外一个角度给我们揭示了问题的本质。 压力-时间曲线可能是我们平时看得最多的呼吸波形之一了，几乎所有现代的ICU呼吸机都配备有压力-时间曲线显示，从压力-时间曲线上我们可以得到很多呼吸力学相关的信息。在容量控制通气的吸气相，随着时间的推移，气道压力逐渐增加，而压力增加的速率是与肺顺应性有关的，当然，肺顺应性的改变，也会实时影响到压力增加的速率和压力曲线的形态。那么压力相对时间的变化遵循怎样一个规律呢？可以用下面这个公式表示： Pao = a*tb+c 其中Pao为气道开口压力，也就是我们在呼吸机上监测到的气道压力；a是吸气曲线的斜率，常数；t为时间；c为吸气开始时的气道压力，也就是PEEP；这个b就是神奇的Stress index，反映了肺顺应性的改变。 当然，这个公式的成立，是有先决条件的。首先必须在患者完全镇静肌松的条件下，才能够得到精确的结果，这和大多数呼吸力学指标测定的原则是相同的；其次，必须是在持续低流速送气的情况下，这也和我们精确测定肺顺应性的原则一致；第三，假设在整个吸气相内气道阻力保持不变，这在完全镇静肌松、持续低流速送气的过程中也是可以达到的。满足了这三个条件，我们的Stress index就有了发挥能力的舞台。 二、不识庐山真面目，只缘身在此山中----Stress index的临床意义探讨 关键的部分来了，这个Stress index究竟有什么临床意义呢？中学的几何课没学好，那些曲线直线啥的基本都已经还给老师了，只好硬着头皮解释一下，如有错漏还请各位指正。先回到这个公式上来，公式中的a和c在通气过程中都是事先设定好的常数，那么其实真正的变量只有三个：气道压力P，时间t和Stress index b，那么当b为不同数值的时候，P和t之间的关系也会相应变化，这里有三种情况。当b=1时，公式成为P与t之间的线性关系，相应的图形即为一条有一定斜率（a）的直线；当b1时，公式成为P与t之间的反比曲线，相应的图形变成向上凸起的曲线；当b1时，公式成为P与t之间的正比曲线，相应的图形变为向下凹陷的曲线，具体可见下图，从左到右分别为b1、b=1和b1的情况。 此主题相关图片如下jpg 对于ARDS患者而言，由于其独特的肺部病理改变，肺泡的塌陷、复张和过度膨胀成为机械通气治疗中的难题。其实我们一直在强调最佳PEEP，从肺泡的角度看，什么是最佳PEEP呢？很简单，就是能够在呼气末保持所有肺泡均处在开放状态的PEEP。由此推论，如果我们设置了一个最佳的PEEP水平，呼气末所有肺泡均处在开放状态，那么在吸气相就不会再出现肺泡复张的现象，当然，也能够避免肺泡的过度膨胀。此时，肺顺应性在整个吸气相就是保持不变的。当我们设置的PE