医保审核系统审核规则说明(完整版).doc

医保管理审核系统审核规则说明 武汉市医疗保险管理审核系统审核规则是在国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书的基础上，结合武汉市医疗保险管理的相关规定以及运行实际定的通过审核规则对定点疗机构医保费用单据逐一审核，提高医疗保险审核管理的效率和质量，从而规范医疗机构医疗服务行为，提医疗服务质量，促进医疗机构的自我管理，有效控制医疗费用增长。 、 国家医药卫生相关政策、文件包括：《中华人民共和国药典 临床用药须知》（国家药典委员会）；《中华人民共和国国家食品药品监督管理总局（CFDA）药品说明书》；《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》；《抗菌药物临床应用指导原则》（中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部）；卫生部22个专业331个病种临床路径 （中华人民共和国卫生部）等； 武汉医保相关政策、文件包括：“武汉市医疗保险大目录市医疗保险断库 二、 管理审核系统在单次结算的基础上，自动结合患者的历史诊疗信息进行全过程的自动化审核。分四大类：? 支付政策性 依据医疗保险和卫生部门管理，结合国家和省级的相关管理政策定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核经验、其他地方成功经验等多个方面后制定的审核规则，目的是筛选出不符合相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。 诊疗合理性根据医保的管理要求和临床诊疗的经验，对于结算单据的真实性，以及药品、项目和医用材料等报销费用的使用合理性和适度性进行审核如诊断疾病是否与本人相符药品使用是否过度、重复医用材料的使用是否与诊疗项目相符等。临床规范性审核??通过临床指南、规范和处方集、药品说明书等公开发行的临床诊疗标准组成的临床知识库，对报销单据的临床合理性进行审核，出严重偏离临床正常诊疗行为的处方和行。?医疗行为异常监控根据参保人的就诊行为特点医疗机构、医生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成果和医疗常规经验制订用于筛选出不符合正常就医行为和诊疗行为的单据。、审核规则说明）） 规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录 规则示例： （二）） 规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录 规则示例： （三）限定性别（违规） 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点 规则示例： （四）中药饮片审核（违规） 规则依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》凡例：部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别 规则示例： （五）超频次（违规） 此规则审核的诊疗项目范围为以（每日）为单位计费的诊疗项目；审核住院单据时，计算住院期间诊疗项目计费的总次数是否超出总住院天数，超出总住院天数提示； 规则依据：武汉医保政策 规则示例： （六）限定适应症(条件)用药（违规） 规则依据：《药品目录》的“备注”栏中和当地的医保政策对部分药品或项目的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。 规则示例： （七）阶梯用药审核（违规） 规则依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录凡例》:“备注”一栏标注为“限二线用药”等的药品，支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。 规则示例： （八）超量取药（违规） 规则依据：依据《处方管理办法》：“第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”本地审核要求，根据药品转换比、上传的用法用量计算出可使用天数不能超过限定天数15天。 规则示例： （九）提前取药（违规） 规则依据：武汉医保政策 规则示例： （十）重复超量用药（违规） 审核住院单据同一最小分类下、同一给药途径的药品，使用天数之和是否大于住院天数； 规则依据：《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》：西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类； 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录凡例》：各地要加强定点医疗机构和零售药店使用《药品目录》的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。 规则示例： （十一） 限定单张单据西药不超过5种，中成药不超过5种，总计不超过10种，中药饮