2016设置医疗机构申请书(样表).docVIP

设置医疗机构申请书（样表） 被申请机关: 肃州区卫生局 设置单位（人）：各乡镇卫生办公室 地址：医疗机构具体设置地址 联系人：医疗机构法人或经办人员 联系方式：座机或手机号 申 请 核 定 项 目 类 别：卫生院（或村卫生室） 名 称：肃州区xx乡（镇）卫生院（卫生室） 选 址：医疗机构具体设置地址 所有制形式：全民（村卫生室填集体） 经营性质：政府举办非营利性 床位（牙椅）：实际床位数 服务对象：社会 诊疗科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、）。村卫生室填：预防保健、全科医疗（一般医疗） 投资总额：填注册资金 其 他： 提交文件目录： 设置医疗机构申请书 医疗机构法定代表人签字表 医疗机构名称申请审核核定表 医疗机构法定代表人任职证明 资信证明 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明 1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 法人姓名 职 务 院长（室长） 人事关系所在 单 位 医疗机构名称 电 话 座机或手机号 工作单位 地 址 医疗机构设置地址 电 话 家庭住址 电 话 签 字 （法人亲笔签字） 年 月 日 人事 关系 所在 单位 (章) （单位公章） 年 月 日 身份证复印件: 本医疗机构印章: （申请设置卫生院或村卫生室盖章） 法定代表人印章: （法人印鉴） 年 月 日 医疗机构名称申请审核核定表 申请单位（人）： 肃州区xx乡镇卫生院 （卫生室） （章）（单位公章） 地址： 医疗机构设置地 邮编： 电话： 申请单位（人）申请医疗机构名称为：肃州区xx乡镇卫生院 （卫生室） 申请理由：《医疗机构执业许可证》到期换证 申请单位（人）上级主管部门意见： （章）（乡镇卫生办公室盖章） 签 字： 年 月 日 卫生行政部门核定名称： 年 月 日 卫生行政部门主管科室意见： 签 字： 年 月 日 卫生行政部门主管领导核批： 签 字: 年 月 日 卫生行政部门局长核批： 签 字： 年 月 日 医疗机构法定代表人任职证明 肃州区 卫生局： 兹证明 (医疗机构法人) 同志，身份证号码： 622102xxxxxxxxxxxx ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在 xx乡镇卫生院（或村卫生室）