2015医疗救助申请表.docVIP

附件一 医 疗 救 助 申 请 审 批 表 街道 居委会 病人姓名 性别 出生 年月 月收入（元） 居住地址 户口地址 对象类别 身份证号码 疾病名称 医疗费总支出（元） 医保或劳保 报销金额（元） 单 位 名 称 单位帮困金额（元） 社会帮困 金额（元） 自负金额（元） 家庭成员简况 姓名 称谓 工 作 单 位 月收入（元） 申请事由 申请人： 年 月 日 街道社会 救助管理所 初审意见 经办人： 年 月 日 街道社会救助管理所所长审核意见 （社会救助管理所盖章） 年 月 日 街道办事处分管领导批准意见 （街道办事处盖章） 年 月 日 附件二 年 月 街道医疗救助明细表 （定期定量救济对象 / 市 / 区） 日期： 序号 姓名 居委 年龄 性别 家庭类型 疾病类型 医保情况 初审自负金额 建议救助金额