分化型甲状腺癌碘-131治疗首诊病历.doc

分化型甲状腺癌碘-131治疗首诊病历 登记号： 基本信息： 姓名： 性别： 年龄： 婚姻状况： 民族： 门诊/住院号： 籍贯： 出生地： 工作单位： 邮编□□□□□□ 职业： 家庭住址： 省 市/县 区 邮编□□□□□□ 联系电话： E-mail： 联系人及联系电话： 联系人与患者关系： 主诉： 现病史（√有×无，请在下面方框中填写相应符号） 症状：术前有颈部包块□ 左□ 右□ 时间 月 包块肿大速度 快□ 慢□ 质地 ，活动□ 术后颈部不适□ 吞咽异物感□ 疼痛□ 声嘶□ 手脚麻木□ 刺痛□ 抽搐□ 强直□ 发病及治疗经过： 甲状腺手术史、分期、分级及病理结果： 年 月 日 医院术式：全切□ 近全切□ 其他 ，淋巴结清扫：否□ 是□左□个 右□个 中□个，总计□个，术中所见肿瘤侵入周边组织 有□，无□ 部位 ，肿瘤切除不完整□，完整□ 远处转移 有□ 无□ 部位 肿瘤大小：1、 × × cm，2、 × × cm，临床分期：T N M 复发危险程度评级：低危□ 中危□ 高危□ 术中冰冻切片快速病检结果： 病理结果： 组化 包块：1、 2、 淋巴结 左 右 组化 包块：1、 2、 淋巴结 左 右 既往史（注意青少年时期颈部放射史、其他甲状腺疾病史） 个人史 有无放射线接触史□ 年 低碘□ 高碘□地区生活史 食用海产品□ 吸烟史□ 年 支/天 家族史（注意三代以内家族甲状腺癌及其他甲状腺疾病病史） 体格检查 甲状腺及颈部淋巴结： 其他： 实验室检查： 甲状腺、甲状旁腺：FT3 pmol/L FT4 pmol/L TSH mIU/L TPO-Ab IU/ml Tg-Ab IU/ml Tg μg/L PTH pmol/L 降钙素 pmol/L 血常规：白细胞 ×109/L 红细胞 ×1012/L 血红蛋白 g/L 血小板 ×109/L 中性粒细胞 % ×109/L 淋巴结细胞 % ×109/L 肝肾功能：总胆红素 μmol/L 直接胆红素 μmol/L ALT U/L AST U/L 碱性磷酸酶 U/L γ-GT U/L 总蛋白 g/L 白蛋白 g/L 球蛋白 g/L A/G 尿素氮 mmol/L 尿酸 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 电解质：血清钙 mmol/L 磷 mmol/L 钠 mmol/L 钾 mmol/L 其他： 术前针吸细胞穿刺 其他 全身碘-131显像： 年 月 日 编号 第 疗程 甲状腺99mTcO4-显像： 年 月 日 编号 其他影像学检查 颈部超声： 年 月 日 医院 其他： 临床诊断 1、分化型甲状腺癌术后（乳头状、滤泡状）： 2、 治疗计划 1、预约入院 月 日行碘-131治疗，签署知情同意书。治疗剂量 mCi。