孕产妇死亡.docVIP

附件1 医疗保健机构孕产妇死亡调查附卷 编号： 调查日期： 调查员： 1、基本信息 1.1住址： 州（市）： 县： 乡（镇）： 村： 1.2死亡孕产妇姓名 、年龄 、民族 、丈夫姓名 、 年龄 、 民族 、家庭人均月收入 元、 妊娠次数 次、 分娩次数 次、 引产次数 次 流产次数 次（人工流产、自然流产、药物流产）、此次怀孕是（①计划内 ②计划外） 1.3 死亡孕产妇及丈夫职业 打√ 农民 工人 干部/ 公务员 服务人员 文化教育卫生工作 其他科技人员 职员 无业/ 下岗 其他 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈夫 孕产妇 丈 夫 孕产妇 丈夫 孕