COPD 肺部过度充机制.doc

COPD 肺部过度充气机制、临床表现及治疗 来源：丁香园作者：maola_527背景 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种常见的气道疾病，其本质为大、小气道、肺泡和肺部结缔组织的炎症。这种疾病的病理生理学特点是呼气性气流受限（EFL），通过静息状态下的肺功能测定可以做出临床诊断。 肺部过度充气是 COPD 另一个重要的相关生理特征，会产生严重的临床后果。静息状态下的肺部过度充气会增大肺部顺应性（减少肺的弹性回缩力），和 / 或者加剧呼气性气流受限的程度。 在患者症状突然恶化或者进行体力活动时，肺部过度充气的水平会比安静状态下急剧升高。各种关于肺部过度充气的研究均提示其与患者的呼吸或者全因死亡率升高，以及疾病的急性发作的频率增加相关。 无论是静态或者动态肺部过度充气，与疾病的症状和运动耐量的关系均较肺功能所显示的最大呼气流速下降关联更加密切。随着疾病的进展，静态肺部过度充气持续增加，导致 COPD 患者产生明显的呼吸困难症状和运动水平下降。 运动时，肺部过度充气会使得呼吸肌肉疲劳，增加呼吸功和影响心肺功能，这些都会严重损伤患者的各项机能。动态过度充气（DH）可影响 COPD 患者的日常活动，导致其生活质量严重下降。甚至在患者进行一般日常活动如走路时就会产生动态过度充气。Oga 以及同事的研究发现，患者氧摄取峰值的下降不仅与其气流受限的恶化，而且与运动时动态的通气受限相平行。 鉴于以上原因，大家对于控制 COPD 患者的肺部过度充气以改善其症状越来越感兴趣。为此来自加拿大皇后大学 Kinston 综合医院呼吸科的 Langer D 教授等撰写了一篇综述，并发表在近期出版的 Expert Rev Respir Med 杂志上。 本综述旨在总结最近的文献以探讨肺部过度充气的病因学和临床意义。我们试图阐明肺过度充气的概念（静态的以及动态的），回顾其出现的机制，以及描述肺过度充气在整个病程中所引起的后果。并将概述肺部过度充气导致的运动受限，讨论其对呼吸困难症状和运动耐量下降的影响。 最后，将根据呼吸生理学的基本法则，探讨药物和非药物所产生的肺舒张作用，能否改善患者呼吸困难的症状和提高其肺功能。 静态和动态肺过度充气：定义以及决定因素 在本文中，我们将静态肺过度充气定义为通过体描法测定的呼气末肺容积（EELV）超过正常预计值的上限。静息状态下的呼气末肺容积和功能残气量（FRC）在本文中是通用的。静息状态下的肺过度充气既有静态肺过度充气也有动态肺过度充气。 静态肺过度充气的成分是由于肺气肿患者在安静时肺弹性回缩力下降所导致的，这同时使得胸廓外向的弹力在高于正常预计值的呼气末肺容积下与肺弹性回缩力取得平衡。这种情况下，呼吸末的肺泡压力依然与大气压相当，肺总量（TLC）超过正常预计值，其水平取决于呼气末肺容积增加的严重程度以及胸廓的顺应性。 另外，存在呼气流量受限的患者在安静状态下呼吸时，呼气末肺容积的水平是动态变化的。在这些患者中，肺排空的机械时间常数（由顺应性和阻力所产生）是延长的，但是在一个呼吸周期中依然没有足够的时间将呼气末肺容积下降到正常预计值的水平，肺过度充气就不可避免了。 这时，呼气末的肺泡压力高于大气压，我们将这定义为内源性呼气末正压（PEEPi）。存在 PEEPi 时，每一次吸气，吸气肌肉都要克服升高了的阈值来触发呼吸。 在对 COPD 患者呼气末肺容积的影响方面，动态过度充气有时更加重要，尤其是在通气需求突然增高的情况下（比如体力活动、过度通气、焦虑或者恐惧时、一过性缺氧），或者呼气性气流受限突然恶化时（例如急性发作或者支气管痉挛）。这些可逆的、暂时的呼气末肺容积增加主要是由于动态过度充气导致的。 通过测定最大吸气量（IC）来评估过度充气水平 最近，逐渐流行起来通过测量 COPD 患者在静息和运动状态下的最大吸气量（IC）来评估其过度充气水平。测量安静状态下的最大吸气量可以帮助我们评估潮气量（Vt）与肺总量（TLC）的关系，以及呼吸系统相对应的压力容量关系的上限。 然而，必须注意通过体描法测到的最大吸气量下降究竟是限制性的（肺纤维化、胸廓限制或者呼吸肌肉无力）还是阻塞性的（肺过度充气）。 轻度到进展性的 COPD 患者肺过度充气的发展 COPD 患者肺过度充气的自然病程目前还不清楚，应该是数十年来不断进展的结果，但在不同的患者肺部体积的变化也不相同。这与患者的基因敏感性、烟草的负担以及疾病急性发作的频率和程度相关。 值得注意的是，无论患者气道阻塞的程度，较高的体重指数 (BMI) 总是与较低的静态过度充气（呼气残气量和 EELV）和最大吸气量增加相关，然而在应用这一观点评价过度充气时其价值值得怀疑。 到目前为止，尚无大型的纵向研究来评价除 FEV1 外，COPD 患者还有哪些生理指标出现异常。最近完成的 UPLIFT 研究，