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麻醉前访视与评估记录单姓名：朱永弟性别：男 手术地点：六手术间年龄：63岁 体重：kg 身高：cm科别：胸心泌尿外科床号：42 住院号：419329 术前诊断：1.右侧腹股沟斜疝；2.窦性心动过缓 拟行手术：右侧腹股沟斜疝无张力修补术 既往史：高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺、血液病、血栓栓塞症、内分泌病、青光眼、脊柱畸形、疝、斜视、肌病、精神病等 手术史：□无 □有 □特殊情况 麻醉史：□无 □有 □特殊情况 外伤史：□无 □有 □特殊情况 过敏史：□无 □有 □特殊情况 输血史：□无 □有 □特殊情况 家庭史：□未问出 □有特殊 个人史：□未问出 □有特殊 吸烟： 咳嗽： 哮喘： 体检：BP /mmHg PR bpm RR bpm T ℃意识： 皮肤： 颌颈： 义齿：□无 □有循环： □未见异常 □其它 呼吸： □未见异常 □其它 消化： □未见异常 □其它 脊柱四肢： □未见异常 □其它 血液： □未见异常 □其它 神经、精神：□未见异常 □其它 内分泌：□未见异常 □其它 其它 实验室检查：血常规： □正常 □异常 凝血功能：□正常 □异常 肝功能： □正常 □异常 肾功能： □正常 □异常 电解质： □正常 □异常 血糖： □正常 □异常 血气分析：□正常 □异常 尿常规： □正常 □异常 ECG： X-ray： EF： % FS： %肺功能： 其它： 心功能分级NYHA：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ASA：1 2 3 4 5 E 气道评估：□无困难 □可疑 □插管困难 □通气困难麻醉计划：麻醉方式选择 实施要点：□有创动脉压监测 □中心静脉压监测 □麻醉深度监测 □肌松监测 □体温监测 □自体血回输 重点病例科室讨论意见：由 / ( )主持 是否同意上述麻醉计划□是 □否补充如下： 麻醉科医师签名： 日期： 麻醉知情同意书姓名：朱永弟 性别：男 年龄：63岁 科别：胸心泌尿外科 床号：42 住院号：419329术前诊断：1.右侧腹股沟斜疝；2.窦性心动过缓患者因拟行 右侧腹股沟斜疝无张力修补术手术治疗，根据患者病情，拟在（□全身麻醉 □椎管内麻醉 □神经阻滞麻醉 □其他）麻醉方式下行手术治疗。麻醉中可能发生以下并发症：全身麻醉并发症椎管内麻醉并发症神经阻滞麻醉并发症局部麻醉并发症动静脉穿刺并发症⑴因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、咽喉、气管等）⑵喉痉挛、支气管痉挛 ⑶误吸、窒息、吸入性肺炎⑷呼吸抑制 ⑸肺不张、肺栓塞、张力性气胸⑹脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）⑺循环衰竭⑻呼吸衰竭 ⑼恶性高热⑽苏醒延迟或不苏醒 ⑾术后声嘶，环杓关节脱位⑿其他⑴硬膜穿破致头痛 ⑵全脊髓麻醉⑶神经根损伤 ⑷硬膜外血肿⑸颅神经症状 ⑹感染⑺脓肿⑻导管折断、拔出困难⑼栓塞甚至截瘫⑽局麻药毒性反应⑾呼吸、循环衰竭及其他⑴局麻药毒性反应 ⑵出血⑶血胸、气胸 ⑷神经损伤⑸误入椎管内 ⑹呼吸、循环衰竭及其他高敏反应局麻药毒性反应呼吸、循环衰竭及其他⑴出血、血肿形成 ⑵栓塞（血栓、气栓）⑶肢体缺血坏死 ⑷气胸、血胸⑸心律失常、心包填塞 ⑹感染⑺循环衰竭 ⑻其他麻醉科医师可根据病情需要变更麻醉方式。麻醉及手术中可能使用自费药品、自费耗材等。 麻醉科医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现以上并发症或其它一些无法预测的并发症。本麻醉科医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分告知选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风