卫回生室申请表.docVIP

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 (适用卫生室、诊所) 申请单位： 主要负责人： 联系电话： 法定代表人： 登记号： 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 表2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 有效期： 年 月 《医疗机构执业许可证》登记号 所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制 （7）股份合作制 （ ） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员