原材料等试验y委托单.docVIP

绩溪县诚信建设工程质量检测有限公司 砂试验委托单 样品编号： 委托编号： 样品描述 样品处置方式 （ ）取回 ( ) 报损 委托单位 进场日期 工程名称 试验项目 级配□含泥量□泥块含量□ 堆积、紧密密度□表观密度□含水率□石粉含量□有机物含量□云母含量□坚固性□压碎指标□ 样品产地 品 种 河砂□ 山砂□ 海砂□ 人工砂□ 混合砂□ 代表批量 400m3□ 600t □ 200m3□ 300t □ 监理单位 见证 单位 见证人声明： 试样具有真实性、代表性 签字： 盖章： 样品数量（kg） 样品产地 检验标准 JGJ52- 备 注 送样人 委托日期 取样人 受理人 说明：1、本委托单需经业主或监理见证方可办理。 2、本公司各项检测活动依据国家、行业等标准规范进行，所出具的报告符合有关规定和要求，若有特殊要求请在委托单备注栏中说明。 3、本公司地址：绩溪县生态工业园区金川路6号 4、联系电话：0563-8177286 0563-816