腹水（课件.幻灯）.pptVIP

腹 水 (Ascites) 仁济医院消化内科 定义 正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。 临床特征 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状； 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿； 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差； 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。 腹水的程度 可半定量为： 1＋，仅在仔细检查时发现； 2＋，容易发现，但量较少； 3＋，腹水明显，但非张力性； 4＋，张力性腹水。 鉴别 巨大卵巢囊肿 肥胖 肠胀气 腹水分类 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性 病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG 渗出液、漏出液的概念 血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用 SAAG测定注意事项 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 一般测定一次即可，SAAG为1.0 ~ 1.1时需重复。 补充白蛋白短时间内可影响SAAG。 SAAG的应用 高SAAG ?1.1g/dl 替代 漏出液 腹水的病因 低血清-腹水白蛋白梯度 癌性腹水 由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。 腹水癌细胞阳性见于90％病例。 腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH?1。 腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。 感染性腹水 最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。 结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有。 ADA （腺苷脱胺酶） 结核病人腹水内淋巴细胞刺激的ADA可呈阳性。 肝硬化病人可有假阴性。 其他 胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高 胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高 肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白 蛋白血症 乳糜腹水 乳糜性 由于淋巴液漏入腹腔所致 病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张 乳糜样 由于脓细胞变性坏死所致 病因： TB 　腹膜癌 高血清-腹水白蛋白梯度 肝静脉血栓形成 （Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。该病原发较少，多为继发。 急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。 慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别： 肝脾大小 肝功能 下腔静脉阻塞征 较为罕见 病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫 临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大 体征：腹壁曲张静脉↑ 诊断方法：造影 其他 肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物 门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。 粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。伴多浆膜腔积液。 系统性红斑狼疮： 嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎： 肝硬化腹水 肝硬化腹水形成的机制 血浆胶体渗透压减低 液体静水压增高 淋巴流量增加、回流受阻 肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 腹膜血管通透性增加 诊断步骤 病 史 大多数（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其余20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史； 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史 体格检查 确定腹水的存在 肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结， （癌肿转移） 颈静脉充盈或怒张： 腹水的实验室检查 腹水常规检查项目 白细胞计数和分类：最有价值的单项试验 感染性腹水（白细胞大于500?106/L、多核计数大于250） 敏感性100%，准确性83-92% 选择性腹水检查项目 细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低； LDH：恶性肿瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水； ADA 少用的腹水检查项目 结核菌涂片+ 培养：阳性率低， 细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水 治疗目的 虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生。 治疗途径 获得负钠平衡（限盐、利尿剂）； 去除腹水和扩容； 减轻肝窦内压和扩容（TIPS） 纠正外周血管扩张和扩容（