关于缙云县基本医疗保险定点医药机构协议管理工作流程的通知.docVIP

附件1 缙云县基本医疗保险 医药机构协议管理签约申请书 （医疗机构版） 申请单位（印章）： 申请日期： 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、提交本申请书时要同时附以下材料（加盖公章）： 1.《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》正、副本； 2.医疗机构等级评审文件、设置批准书或者卫计行政部门出具的相当等级证明材料原件及复印件； 3.法定代表人（主要负责人）的身份证复印件、卫计部门核发的医师、护理人员和药学、医检等卫生技术人员名册，并附资质证书及复印件。 4.科室设置材料、校验合格证明材料，大型医疗设备清单（设备名称、数量、购进时间等内容）。 5.营业用户产权、场所使用权证明材料（租赁合同）及复印件，营业用房平面图（注明面积、功能区分）。 6.各项制度复印件：如医疗服务管理制度、病历书写制度、处方制度、财务制度等。 7.药品及耗材目录清单和服务项目清单。 8.社会保险登记证副本、工作人员工资册、社保缴费记录及复印件。 9.自评并提交《缙云县基本医疗保险新增定点医疗机构评分标准表》。 10. 经办机构所需的其他材料。 三、本表规定栏目内如填写不下，请另附页。 名称 地址 组织机构代码证号 执业许可证号 医院等级 开业时间 机构类别 所有制形式 法定代表人 身份证号码 主要负责人 联系电话 机 构 性 质 营利( )非营利( ) 医疗营业面积 m2 服 务 对 象 内部( ) 社会( ) 是否独立法人 是 否 开户银行及帐号 医保管理部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 床 位 情 况 核定床位数 实际开展数 急观（含留观）床位 普通床位数 ICU床位数 CCU床位数 特需床位数 卫技 人员 构成 类 别 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 护 士 医 技 药 师 其它人员 合 计 科室 设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 设 备 名 称 型 号 单位 数量 购进时间 1 2 3 4 5 申 请 承 诺 自愿承担缙云县基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点机构，并承诺所提供的材料及自评85分以上的证明材料真实完整。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。 法定代表人签字（章）： （申请单位印章） 年 月 日 经办机构初审意见 社保经办机构分管领导签字（章）： 年 月 日 评 估 小 组 意 见 评估小组组长签字： 年 月 日 附件2 缙云县基本医疗保险 医药机构协议管理签约申请书 （零售药店版） 申请单位（印章）： 申请日期： 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、提交本申请书时要同时附加以下材料（加盖公章）： 1.《缙云县基本医疗保险零售药店协议管理签约申请书》； 2.《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正、副本原件及复印件；《药品经